Correlación entre liberación de retináculo lateral e inestabilidad medial de patela post quirurgica

Medial instability of the patella icorrelated with the lateral retinaculum release technique

José Augusto Maldonado López 1, Henry Martín Quintela Núñez del Prado 1, Javier Orlando Montero Gil 1
1 Traumatología y Ortopedia Unidad Médica de Alta Especialidad, “Dr. Victorio de la Fuente Narváez, IMMSS, Ciudad de México

Resumen

Objetivos: La inestabilidad medial de la patela es una condición muy incapacitante que se presenta frecuentemente como consecuencia de una complicación de liberación del retináculo lateral. Analizamos la correlación existente entre inestabilidad medial de la rótula secundaria a liberación de retináculo lateral, factores de riesgo radiograficos prequirurgicos para la inestabilidad y validamos las maniobras clínicas para el diagnóstico de inestabilidad medial de rótula.

Material y metodología: seguimos 25 pacientes a los que se realizó una liberación del retináculo lateral sin osteotomias agregadas, fueron evaluados por dos examinadores diferentes. Para el diagnóstico clínico nos fijamos en tres variables subjetivas dolor, sensación de movimientos anormales e inflamación. Además, se valoraron objetivamente cinco signos clinicos.

Resultados: El diagnóstico de inestabilidad medial de rótula se realizó mediante la presencia de, al menos, dos datos subejtivos en el interrogatorio y un mínimo de tres signos objetivos en la exploración física; bajo estas condiciones se encontró una incidencia postquirúrgica de inestabilidad medial del 48% de los casos tras la liberación de retináculo lateral. Encontramos un riesgo de 1,5 veces de que la patela tipo III presente inestabilidad medial, en comparación con tipo II (p<0,1). La prueba de movilidad medial tuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 73% (p<0,001) y con la prueba de aprehensión encontramos una sensibilidad y especificidad del 100% (p<0,001).

Conlusion: la inestabilidad medial de rótula debe ser considerada en cualquier paciente tras una cirugía aislada de liberación del retináculo lateral. Las pruebas de aprehensión medial y de hipermovilidad medial pueden ser considerados las maniobras de referencia para establecer el diagnóstico.

Abstract

Objective: Medial instability of the patella is a disabling condition, its most frequent presentation is as a complication of lateral retinaculum release. We analyze the correlation between medial patellar instability secondary to lateral retinaculum release. Validate clinical maneuvers for the diagnosis of medial patellar instability.

Material and methodology: the study is an original series of cases in post-surgical follow-up of patients with recurrent anterior knee pain, which were performed release of lateral retinaculum, from January 2015 to April 2016. It shows 25 patients evaluated in two consultations by two examiners.

Results: postoperative incidence of instability of 48% following lateral retinaculum release, taking into account 5 of 8 variables. There is a relative risk of 1.5 patella type III to present medial instability compared to type II (p<0.1). The medial mobility test with sensitivity 100% and specificity 73% (p 0.001) test of apprehension, sensitivity and specificity of 100% (p 0.001).

Conclusion: Medial patellar instability should be considered in any patient following an isolated lateral retinaculum release event. The test of medial apprehension and medial hypermobility can be considered the gold standard for the diagnosis of this complication.

Palabras clave: Rótula, retináculo lateral, prueba de aprehensión, rodilla

Keywords: Patella, retinacular, apprehension test, knee

Introducción

La cirugía mínimamente invasiva ortopédica ha revolucionado con los años la conducta quirúrgica de muchas patologías de grandes y pequeñas articulaciones [1]. No obstante, los procedimientos artroscópicos no son totalmente incruentos y pueden generar complicaciones y secuelas inadvertidas que menoscaban la práctica ortopédica y la calidad de vida del paciente. La liberación artroscópica del retináculo lateral (LRL), en el contexto del sindrome patelofemoral, ha supuesto una herramienta en el control del deterioro articular y manejo del dolor de rodilla [2]. Se han reportado escasas complicaciones, resultados satisfactorios y baja mortalidad en la aplicación de este método quirúrgico. Sin embargo, la indulgencia del procedimiento ha generado una realización indiscriminada del mismo, aumentado la frecuencia de complicaciones graves en la biomecánica de la rótula como su inestabilidad medial [3].

El objetivo de nuestro trabajo es analizar la correlación estadística existente entre la inestabilidad medial de rótula secundaria a liberación de retináculo lateral y validar las maniobras clínicas para establecer de una manera fiable el diagnóstico de inestabilidad medial de rótula posquirúrgico.

 

Material y métodos

Efectuamos un estudio de serie de casos, prospectivo, incluyendo pacientes del servicio de cirugía articular reconstructiva del Hospital Victorio de la Fuente Narváez, de la Ciudad de México, sometidos únicamente a liberación artroscópica de retináculo lateral, entre 20 y 80 años de edad, que presentaban dolor anterior recidivante de rodilla. El estudio se llevó a cabo desde el 1 de enero del 2015 hasta el 31 de abril del 2016. Se incluyeron un total de 31 pacientes, de los cuales 6 pacientes se excluyeron en el proceso de evaluación, por pérdida del seguimiento hospitalario, por lo tanto se analizan 25 pacientes atendidos, encontrando una incidencia posquirúrgica de inestabilidad medial patelar del 48 % posterior a liberación de retinaculo lateral. El 84% de nuestra serie fue del sexo femenino y se observó una inestabilidad medial en el 75% en los pacientes masculinos, mientras que en los pacientes femeninos fue del 42%.

Del total de pacientes incluidos en el análisis se encontró una media de edad de 45 años con una desviación estandar de 13 años. La media de los pacientes con diagnóstico de inestabilidad medial patelar fue de 47 años y la de los pacientes sin diagnóstico de inestabilidad medial fue de 43 años.

Se realizó un seguimiento de los pacientes en dos consultas continuadas de vigilancia posquirúrgica bajo el análisis de dos examinadores independientemente. El diagnóstico se realizó mediante la valoración clínica de las siguientes varibales subjetivas, el dolor anterior de rodilla, los movimientos anormales rotulianos dolorosos (subluxación) o la presencia de inflamación de la rodilla. Y, también consideramos las siguientes variables objetivas: aumento de movilidad medial pasiva patelar, la prueba de aprehensión medial de la rótula, el test de recolocación de la rótula de Fulkerson, el test de taping de McConnell y el test de gravedad de rótula. Además, para determinar factores de riesgo asociados radiográficamente prequiruirgico se determinaron la altura de patela, mediante el índice de Insall – Salvati, el ttipo de patela, según Wiberg en radiografias axiales, y la presencia o no de displasia troclear femoral, según Dejour.

El comité de ética institucional aprovó el estudio y cada paciente firmó un concentimiento informado donde aceptaba su inclusión y análisis de los datos recolectados.

El análisis se realizó con el programa epiinfo versión 7.0, con un análisis estadístico descriptivo de incidencia y datos de frecuencia. Se aplicó la prueba anova para la comparación de las medias de la variable edad estratificada por diagnóstico con un intervalo de confianza del 95%. Se realizó un análisis de la concordancia interobservador utilizando la prueba estadística kappa con un intervalo de confianza del 95%, se valoro tipo de patella, angulo femorotibial y displasia condilar en radiografias prequirurgicas; Por ultimo se obtuvieron los datos de sensibilidad, especificidad para cada test.

Resultados

Se encontró diagnóstico de inestabilidad medial de patela posquirúrgica en un 40% de pacientes con IMC normal, 45% de los pacientes con sobrepeso y un 55% de los pacientes con obesidad (Tabla 1). Los pacientes obesos tenían un riesgo relativo de 1,2 (p=0.688) de presentar inestabilidad medial en comparación en el resto de la muestra.

El índice kappa de correlación entre los dos observadores para los síntomas, signos y los test diagnósticos de inestabilidad medial de patela presentó un intervalo de 0,6 a 1, calculado con un intervalo de confianza de 0.95%.

Al realizar el cálculo de la validez para cada uno de los test diagnósticos de inestabilidad medial de patela, se encontró mayor sensibilidad en el test de movilidad medial y en el test de aprehensión; con mayor especificidad el test de aprehensión y el test de gravedad; el valor predictivo positivo fue más alto para el test de aprehensión y el test de gravedad y el valor predictivo negativo evidenció mayor valor para el test de movilidad medial y test de aprehensión (Figura 1) (Figura 2).

En el análisis prequirúrgico de las radiografías de la rodilla, encontramos solo dos tipos de patela, según Wiberg, el tipo II en un 32% de los casos y el tipo III en un 68%. Se observó la presencia de patela baja en un solo caso (4%) de la muestra analizada. Se evidenció la presencia de hipoplasia de cóndilo medial en el 84% (21 casos) (Tabla 2). Al comparar los tipos de patela encontrados, se evidenció un riesgo relativo de 1,5 para el tipo III de presentar inestabilidad medial de patela posquirúrgica en comparación con los pacientes con tipo II.

Discusión

En nuestro estudio observamos una incidencia general de inestabilidad medial de la patela en el 48% de los pacientes analizados, por su parte, Hughston y Deese [2] la encontraron en el 91% de los pacientes intervenidos con una liberación del retináculo lateral, aislada o asociada con cirugía de realineamiento patelofemoral. Shellock et al. [4] evaluaron 40 pacientes con síntomas persistentes después de liberar el retináculo lateral y encontraron que 27 (63%) presentaban una inestabilidad medial. Kolowich et al. [5][6] vieron que después de la liberación, 16 de 57 rodillas (28%) necesitaron reconstrucción de la anatomía patelar lateral por dolor.

En nuestro estudio se determinó una afectación mayor en el sexo masculino y en pacientes obesos. Sin embargo, no se encontró un riesgo relativo alto, ni estadisticamente significativo para desarrollar una inestabilidad medial de la patela en los pacientes obesos en comparación con  con el resto de la población.

La distribución por edad tampoco evidenció ninguna diferencia entre los pacientes que presentaron inestabilidad medial de patela en comparación con los que no la presentaron. Por lo tanto, la edad no se considera como un factor de riego para el desarrollo de inestabilidad medial de patela posquirúrgica.

Encontramos que la fuerza correlación interobservador diagnóstica de inestabilidad medial de patela posquirúrgica fue muy alta para todas las variables analizadas, de tal forma que a pesar de ser un diagnóstico clínico de alto grado de subjetividad, la correlación permite afianzar la validez interna del estudio. La validez diagnóstica de los test semiológicos utilizados para el díagnóstico de inestabilidad medial de patela fue muy alta, con mejores resultados para el test de aprehensión y el test de movilidad medial. En nuestro estudio decidimos estandarizar como diagnósticos definitivos de inestabilidad medial la presencia de 3 o mas de estos test clínicos.

Al analizar los datos de las características radiográficas prequirúrgicas, encontramos una prevalencia de patela tipo III (68%), según Wiberg, e hipoplasia del cóndilo medial (84%). La presencia de patela tipo III tuvo un riesgo 1,5 veces mayor de presentar inestabilidad medial de patela en comparación con los pacientes con patela tipo II, sin embargo este resultado no fue significativo. La hipoplasia de condilo medial no se evidenció como factor de riesgo claro para el desarrollo de inestabilidad medial. Y la patela baja presentó 2 veces más riesgo de aparición de inestabilidad medial de patela en comparación con los pacientes que no presentaron patela baja.

Nuestro estudio es una serie de casos, pero los factores de riesgo encontrados abre interrogantes que se podrán resolver en estudios posteriores y generar un enfoque prequirúrgico más adecuado de los pacientes que van a ser sometidos a liberación lateral de rótula.

En nuestro estudio se observó una alta incidencia de inestabilidad medial de patela en los pacientes con dolor recidivante posquirúrgico de liberación de retinaculo lateral de rodilla, con mayor afectación de pacientes obesos y del sexo masculino. Todos los test clínicos de inestabilidad medial de patela analizados en este estudio tienen un valor diagnóstico alto y pueden ser utilizados con buena confianza en la práctica ortopédica. Se encontró como factor de predictor imagenológico del desarrollo de inestabilidad medial de patela posquirúrgica la presencia de patela tipo III y la presencia de patela baja.

Agradecimientos

Al servicio y Jefe de Cirugía Articular Reconstructiva del Hospital Victorio de La Fuente Narváez por facilitarme la fuente de datos de pacientes operados de Liberación de Retináculo Lateral aislada.?


Referencias

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Autor para correspondencia:

Dr. José A Maldonado
Colector 15 s/n (Av. Fortuna) Esq. Av. Politécnico Nacional, Colonia Magdalena de las Salinas,
Deleg. Gustavo A. Madero. C.P. 07760
Ciudad de México, Distrito Federal
Tel: 57-47- 35-00, Ext 25537.
E-mail: aguchoml@gmail.com

Figura 1. Test de aprehensión
Figura 2. Test de hipermovilidad medial comparado con lado sano

Tabla 1: Características clínicas tras la cirugía de liberación del retinaculo lateral

 

N

(%)

Inestabilidad medial de la patela (IMP)

12

48

Sexo

Mujeres

21

84

Varones

4

16

 

 

 

IMP mujeres

9

36

IMP hombres

3

12

Índice masa corporal (IMC)

Normal

5

20

Sobrepeso

11

44

Obesidad

9

36

 

 

 

IMP con IMC normal

2

8

IMP con IMC sobrepeso

5

20

IMP con IMC obeso

5

20

Tabla 2: Análisis radiográfico prequirúrgico de la rodilla de los pacientes a los que se le realizó liberación del retinaculo lateral.

Tipo patela Wiberg

N

%

Tipo II

8

32

Tipo III

17

68

Displasia cóndilos femorales

21

84

Patela baja

1

4



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