Evaluación clínico radiográfica del clavo rígido sin fresar en fracturas diafisarias de tibia

Radiological and clinical evaluation with the rigid nail without reaming in diaphyseal tibial fractures

Alejandro Humedez 1, Rogelio Rey 1, Alejandro Noria 2
1 Servicio de Traumatología y Ortopedia, 2 Métodos Cuantitativos, Facultad de Medicina. Universidad de la República, Montevideo, Uruguay
Autor para correspondencia:

Alejandro Humedez

E-mail: alejandrohumedez@gmail.com
Telefono (+598)-99344751

Resumen

Objetivo: conocer la evolución de los resultados funcionales clínicos y radiográficos en pacientes con fracturas diafisarias de tibia tratados mediante la técnica de enclavado intramedular sin fresar

Material y método: realizamos un trabajo descriptivo, observacional y de cohorte de todos los pacientes que presentaron fracturas diafisarias de tibia, tratados de manera definitiva mediante clavo rígido sin fresar, entre el 1 de Enero de 2015 y el 31 de Diciembre de 2016. Se evaluaron la infección, la pseudoartrosis, la reintervención, la rigidez articular, el dolor, la marcha y la posibilidad de realizar actividades de fuerza. Recogimos un total de 26 pacientes, uno de los cuales se perdió, siendo el 84% hombres y el 52% del lado derecho. En 19 pacientes la fractura se produjo por accidente de motocicleta y en 6 pacientes por caída de su altura. El tercio medio de la tibia estuvo afectado en 13 pacientes y el tercio inferior en los 12 restante. Siete fueron fracturas expuestas (28%). En 4 fracturas (16%) no se realizó bloqueo proximal, en 7 (28%) fue un bloqueo estático y en 14 (56%) dinámico. El bloqueo distal no se hizo en 4 (16%), en 13 (52%) fue con 1 tornillo y en 8 (32%) con 2 tornillos. Dos pacientes precisaron abordar el foco de fractura. Un solo paciente tuvo fijación primaria con una conversión a los 2 meses.

Resultados: Del total de pacientes analizados, 23 (92%) presentaron la consolidación radiográfica de su fractura; 22 pacientes (88%) obtuvieron buenos resultados según los criterios de Johner y Wruhs y 5 pacientes (20%) fueron reintervenidos.

Conclusión: El clavo el rígido no fresado en las fracturas diafisarias tibiales es una opción válida para el tratamiento con buenos resultados clínicos y radiográficos a corto plazo.

Abstract

Aim: analyzing the clinical and radiological and functional results in patients who presented tibia diaphyseal fractures with an intramedullary nail without reaming.

Material and methods: We performed a descriptive, observational and cohort study of all patients with diaphyseal fractures of the tibia that were treated definitively by with interlocking rigid nail without reaming, between January 1, 2015 and on December 31, 2016. Infection, pseudoarthrosis, reoperation, joint stiffness, pain, gait, and daily activities were evaluated. A total of 26 patients (1 lost) of which 21 (84%) were men and in 13 patients (52%) fractures occurred in the right lower limb. The cause of the fracture in 19 patients (76%) was a motorcycle accident and in 6 patients (24%) it was due to fall in height. The tibia diaphysis was affected in 13 patients (52%). There were 7 exposed fractures (28%). In relation to proximal blockage; in 4 patients (16%) no block was performed, in 7 (28%) static blockade, while in 14 (56%) it was performed dynamically. As for the distal block, 4 (16%) had no, in 13 (52%) had blockage with 1 screw, and in 8 (32%) had 2 screws. Two patients (8%) presented a focus approach.

Results: Five patients (20%) were reoperated. Only one patient (4%) had primary fixation, whose conversion was after 2 months. Of the total number of patients analyzed, 23 (92%) presented a radiological consolidation of their fracture; 22 patients (88%) obtained good results according to the criteria of Johner and Wruhs.

Conclusion: the intramedullary interlock with rigid nail analyzed without reamed is a valid option for the treatment of diaphyseal fractures of the tibia with good clinical and radiological results in the short term.
: clavo intramedular, tibia , fracturas abiertas, fresado
: Tibial fracture, intramedullary nail, diaphysis, undreamed, open fractures

Introducción

Las fracturas de la diáfisis tibial tienen una incidencia de 17 a 21 cada 100.000 habitantes año, representando el 36,7% de las fracturas de todos los huesos largos en el adulto [1]. Los hombres la presentan con mayor frecuencia que las mujeres, con una incidencia de 41 por 100.000 hombres por año mientras que en las mujeres la incidencia es de 12 por 100.000 por año. La media de edad de fracturas tibiales en la población es de alrededor de 37 años, de los cuales la media de edad en varones es de 31 años y en mujeres de 54 años. Esto indica una distribución bimodal con una frecuencia mayor en adultos jóvenes [2].

El enclavijado endomedular de tibia es el método estándar para el tratamiento de las fracturas desplazadas de tibia tratadas quirúrgicamente [3][4]. Sin embargo, la decisión de realizar el fresado previo o no del canal; sigue siendo controvertido [5][6]. Algunos estudios no han encontrado diferencias significativas entre el fresado o no del canal medular para el tratamiento de las fracturas diafisarias de tibia [7][8]. No hay una clara diferencia en la tasa de reoperaciones y complicaciones entre el enclavijado intramedular fresado y no fresado. El enclavado fresado tiene una menor incidencia de fallos y se ha señalado que el fresado puede reducir la incidencia de reoperaciones relacionadas con la no unión en fracturas cerradas [9]. La magnitud del efecto favorable del fresado previo del canal; es considerablemente menor que el encontrado en estudios previos [10] y el clavo intramedular no fresado es mejor alternativa que el fijador externo para las fracturas tibiales de grado IIIB de Gustilo [11].

Tornetta et al. han sugerido que el dolor es debido a la lesión intraarticular del menisco o sus ligamentos asociados [12]; podría ser así en los casos en que se utiliza un clavo macizo y no huecos. El porcentaje de pseudoartrosis en pacientes intervenidos quirúrgicamente varía entre un 5 y un 15% [13] y la tasa de síndrome compartimental asociado puede ser tan alta como el 11,5% [14].

En nuestro departamento, realizaMOS el enclavijado no fresado de todas las fracturas diafisarias de tibia, cerradas y expuestas, nos propusimos evaluar retrospectivamente de tipo cohorte histórica, de todos los pacientes operados en un periodo de tiempo, con un mínimo de seguimiento de un año, para evaluar los resultados funcionales y radiológicos, así como la incidencia de consolidación, infección, y reintervenciones.

Material y metodología

Analizamos retrospectivamente todos los pacientes que presentaron fracturas diafisarias de tibia tratados de manera definitiva mediante la técnica de enclavijado endomedular con clavo rígido sin fresado en el departamento de Salto en el periodo comprendido entre el 1 de Enero de 2015 y el 31 de Diciembre de 2016. Todos los pacientes habían firmado el consentimiento informado.

Fueron criterios de exclusión las fracturas de tibia en hueso patológico, rotura de implantes previos, pseudoartrosis; y tratamientos previos con placa y tornillos. Se evaluaron parámetros como consolidación, infección, pseudoartrosis, reintervención, rigidez articular, dolor, marcha, posibilidad de realizar actividades físicas. Entendemos por reintervencion la dinamización del implante, así como la necesidad de recambio o recolocación del implante; necesidad de tornillos tipo Poller.

Incluimos 26 pacientes con fracturas diafisarias de tibia tratados mediante la técnica de enclavijado endomedular con clavo rígido sin fresado (Cilia Ortosintese, Sistema Ortolock tibial sólido, Brasil).

La recolección de los datos se realizó en base a ficha patronímica pre diseñada, archivo radiología digitalizado de ambas instituciones (Hospital de Salto y Centro médico de Salto), entrevista personal con los paciente y consulta telefónica, así como consulta de las historias clínicas de ambas instituciones (descripción operatoria, consultas en policlínica) (Tabla 1).

Tabla 1. Demografía de la población estudiada
Sexo Edad (años) Vive Trabaja Estudios Alcoholismo Fumador Drogas Comorbilidades DM HTA Hipotiroidismo IR Otras comorb
1 V 71 Solo No Primaria Si Si Si Si Si 0 0
2 V 32 Solo Si Primaria Si Si 0 0
3 V 42 No Primaria Si Si 0 1
4 V 21 Solo Si Primaria Si Marihuana 0 0
5 V 28 Si Primaria 0 0
6 V 16 Solo Si Primaria Si Si Si 0 1
7 V 20 Solo Si Primaria Si 0 0
8 V 17 Solo Si Primaria Si Si 0 0
9 V 31 Si Secundaria Si 0 0
10 V 17 Solo No Primaria Si Si 0 0
11 V 37 Solo Si Secundaria Si 0 0
12 V 34 Solo Si Secundaria Si Si Si 0 0
13 V 38 Solo Si Primaria Si Si 0 0
14 V 56 Solo Si Primaria Si Si Si Si 0
15 M 41 Solo Si Secundaria Si Si 0 0
16 V 19 Solo No Primaria Si Si 0 0
17 V 78 No Primaria Si Si Si 0 1
18 V 29 Solo Si secundaria Si 0 0
19 V 63 Solo Si Primaria Si Si Si 0 0
20 M 49 Solo Si Primaria Si Si Si Si 0 0
21 V 48 Si Primaria Si Si 0 0
22 V 43 Solo Si Primaria Si Si Si 0 0
23 V 33 Solo Si Secundaria Si Si Si 0 0
24 M 15 Solo No Primaria 0 0
25 V 19 Solo Si primaria Si Si Marihuana 0 0

(M = mujer, V = varón; DM = diabetes mellitus; HTA = hipertensión arterial)
Los resultados fueron evaluados por distintas escalas como los criterios de Johner y Wruhs [15] (Tabla 1), para la evaluación de los resultados de las fracturas diafisarias de tibia cuyos criterios son: pseudoartrosis/infección, lesión neurovascular, deformidad, movilidad, dolor, marcha, actividades de fuerza.
Los estudios radiológicos fueron utilizados, para evaluar evidencia de consolidación, definida por la presencia de un puente cortical, en al menos 3 de las 4 corticales observadas en las radiografías [16].

Del total de 26 pacientes; se analizaron datos de 25 pacientes (1 se perdió), de los cuales 21 (84%) eran hombres. La distribución de la edad fue normal. La media fue de 36 (DE: 17; rango: 15 - 78) años. Del total, 20 pacientes (80%) manifestaron vivir acompañados. El nivel escolar de los pacientes mostró 2 (8%) con primaria incompleta, 7 (28%) con primaria completa, 10 (40%) con secundaria incompleta, y 6 (24%) secundaria completa. En relación a los antecedentes personales se observó 19 (76%) consumían alcohol, 11 (44%) eran fumadores y 2 (8%) consumidores de marihuana. Once (44%) de los pacientes presentaban comorbilidades, diabetes mellitus 3 (12%), hipertensión arterial 9(36%), hipotiroidismo 1 (4%) u otras comorbilidades 3 (12%). Del análisis de la causa de la fractura surge que en 19 (76%) fue por accidente en moto y en 6 (24%) fue por caída de su altura (Tabla 1).

Los sectores diafisarios afectados fueron tercio medio en 13 (52%), y tercio inferior en 12 (48%) pacientes. En 13 pacientes (52%) las fracturas fueron del lado derecho, en tanto que en 12(48%) fueron del izquierdo. La clasificación del tipo de fractura, según la clasificación AO se refleja en la Tabla 2 (Figura 1). No hubo fracturas tipo C1 y C2. Se registraron 7 fracturas expuestas (28%), siendo 6 izquierdas. Según la clasificación de Gustillo fueron una de tipo I (14,3%), otra de tipo II (14,3%), y 5 de tipo III (71,4%) (Tabla 2).

Figura 1. Distribución porcentual de los tipos de fracturas (Clasificación AO).


Seis pacientes (24%) presentaron lesiones asociadas, un paciente presentó una fractura de maléolo interno, un paciente con fractura de platillo tibial ipsilateral, 2 pacientes presentaron fractura de fémur homolateral (rodilla flotante), un paciente presentó fractura de radio distal expuesta, otro paciente presentó fractura de maleolo posterior.

El tiempo de internación tuvo una mediana de 5 días, con un mínimo de 3 y un máximo de 16 días. Los percentiles 25 y 75 se ubicaron en 4 y 6 días respectivamente. El 75% de los pacientes tuvieron una internación igual o menor a 6 días.

El implante que se utilizo fue el clavo sólido de Cilia® ortosíntesis sin fresado previo. Este clavo de acero tiene un diámetro de 8 a 12mm y la selección del mismo se realizó en el intraoperatorio. Se utilizó la mesa ortopédica e intensificador de imagen para su colocación. No se utilizó manguito neumático y el abordaje se realizó en base a preferencia del cirujano tratante (transrotuliano, pararotuliano).

En relación al bloqueo proximal, en 4 (16%) de los pacientes no se realizó, en 7 (28%) se realizó bloqueo estático, en tanto que en 14 (56%) se realizó bloqueo dinámico. Para el bloqueo distal, en 4 pacientes (16%) no se realizó, en 13 (52%) se realizó bloqueo con 1 tornillo, y en 8 (32%) se realizó con 2 tornillos (Tabla 2).

Tabla 2. Características quirúrgicas y resultados
Causa AO Segmento Lado Gustillo Asociadas Hospital (días) Clavo (mm) Abordaje foco Reinterven-ción Conversión Bloqueo proximal Bloqueo distal Jhoner y Wruhs
1 Caída A1 Distal Dcho 5 375 x 9 Si Dinámico Estático 4
2 Moto A1 Distal Dcho 5 375 x 9 Estático Dinámico 2
3 Moto A3 Diáfisis Izdo III 9 345 x 8 Dinámico Estático 1
4 Moto A3 Distal Dcho 5 375 x 10 Dinámico Dinámico 1
5 Moto B1 Diáfisis Izdo 5 285 x 8 Dinámico Estático 2
6 Moto C3 Distal Izdo III 6 375 x 9 Estático Dinámico 1
7 Caída A2 Diáfisis Izdo 4 330 x 9 2
8 Caída B2 Diáfisis Dcho Si 5 360 x 9 2
9 Moto A3 Distal Dcho 4 360 x 8 Dinámico Estático 1
10 Moto A3 Distal Izdo 5 360 x 9 Dinámico Estático 1
11 Caída A1 Distal Dcho Si 3 360 x 9 Dinámico Estático 1
12 Caída A1 Distal Dcho 4 330 x 8 Dinámico Dinámico 1
13 Moto B3 Diáfisis Izdo I Si 7 360 x 8 Si Dinámico Dinámico 2
14 Moto A1 Distal Dcho 4 360 x 10 Si Dinámico Estático 1
15 Moto B3 Diáfisis Izdo Si 6 330 x 8 Si Estático Dinámico 2
16 Moto B2 Diáfisis Izdo 3 360 x 8 Dinámico Estático 1
17 Caída A1 Diáfisis Dcho Si 3 330 x 9 Dinámico Estático 1
18 Moto B2 Diáfisis Dcho III Si 9 330 x 9 Si 2meses Estático Estático 3
19 Moto A2 Diáfisis Izdo II 16 360 x 9 Dinámico Estático 2
20 Moto B2 Diáfisis Izdo III 7 330 x 10 Si Estático Estático 4
21 Moto A1 Distal Dcho 5 375 x 9 Estático Estático 1
22 Moto A2 Diáfisis Izdo III 7 375 x 8 Si Estático Dinámico 2
23 Moto A1 Distal Izdo 3 315 x 10 Dinámico Dinámico 2
24 Moto A2 Distal Dcho 4 315 x 8 1
25 Moto A2 Diáfisis Dcho 4 345 x 8 1

Dos pacientes (8%) presentaron abordaje de foco. Cinco pacientes (20%) fueron reintervenidos y en 3 de ellos se realizó la dinamización del implante y de los dos restantes; en uno de ellos se colocaron dos tornillos diafisarios (tercer fragmento diafisario) y un paciente requirió recolocar el implante utilizando un tornillo tipo Poller y posteriormente dinamización del mismo. Las dinamizaciones se realizaron a los 2, 8 y 12 meses (promedio 7 meses). Un solo paciente tuvo fijación primaria, cuya conversión fue a los 2 meses.

Se realizaron mediciones en forma clínica; como grados de movilidad de articulación de rodilla, tobillo y subtalar utilizando goniómetro (anexo 2). Las deformidades (varo/valgo, ante/recurvatum) fueron evaluadas utilizando el programa informático Weasis® v2.0.2, al igual que la presencia de acortamientos comparando con radiografías de miembro no afectado. Se evaluó la marcha, y si la misma fue normal o patológica, (presencia o ausencia de cojera) así como también la posibilidad de realizar actividades de fuerza. Se realizó un análisis bivariado entre variables preoperatorias y quirúrgicas versus los resultados según Jhoner y Wruhs.

Los datos fueron ingresados en una planilla previamente diseñada en Excel. Los resultados se muestran en distribuciones de frecuencias porcentuales para las variables cualitativas y medidas de resumen para las cuantitativas. Se aplicó prueba de Kolmogorov-Smirnov para verificar la normalidad de las distribuciones. Para el análisis bivariado se utilizó el test de chi cuadrado, corrección de Yates y/o test exacto de Fisher, previo cálculo de frecuencias esperadas bajo el supuesto de certeza de la hipótesis nula. Se consideraron significativos valores p inferiores a 5%. El análisis se realizó en el programa PSPP para Windows.

Resultados

En la Tabla 2 se muestran los resultados del tratamiento quirúrgico, según los criterios de Jhoner y Wruhs (Figura 2).
Ninguno de los pacientes analizados presentó rotura de implantes. Un paciente de 71 años de edad con diabetes mellitus tipo 1, con una fractura diafisaria cerrada de tibia, tipo A1.3 de la clasificación AO; desarrolló una infección profunda que requirió el retiro del implante. Ninguno de los pacientes analizados presentó complicaciones mayores.
De los 25 pacientes incluidos en este estudio, uno requirió fijación primaria con fijadores externos, por una fractura expuesta GIIIA de tibia derecha, asociado a una fractura diafisaria de fémur ipsilateral. La conversión a clavo intramedular de tibia se realizó a los dos meses, necesitando en la evolución una nueva reintervención para retirar el tornillo de bloqueo distal; consolidando ambos focos de fractura.


Figura 2. Resultados obtenidos porcentualmente.



El análisis bivariado entre variables preoperatorias y quirúrgicas frente a los resultados, según los criterios de Jhoner y Wruhs, no evidenció la asociación con la presencia de trabajo (p=0,145), nivel de estudios (p=0,609), fumador (p=0,80), comorbilidades (p=0,32), lateralidad (p=0,129), fractura expuesta (p=0,240), Gustillo (0,713), abordaje de foco (p=0,276), tipo de fractura AO (p=0,392), sector diafisario (p=0,129), bloqueo proximal (p=0,299), bloqueo distal (p=0,128). Se encontró una asociación estadística con la reintervención (p=0,003), es decir, los pacientes que no se reintervinieron tuvieron Jhoner y Wruhs excelente (60%) y bueno (40%), mientras que quienes fueron reintervenidos tuvieron Jhoner y Wruhs predominantemente regular (20%) y malo (40%). Otra variable con significación estadística fue la fijación primaria (p<0,001), observando que aquellos que no tenían fijación primaria lograban valores excelente (54%) y bueno (38%).

También los pacientes con resultados excelentes y buenos tuvieron una estadía hospitalaria por debajo de la mediana, aunque no logró significación (p=0,194). Un comportamiento similar lo encontramos con la presencia de lesiones asociadas, ya que los pacientes sin lesiones presentaron valores excelentes y buenos para Jhoner y Wruhs (p=0,190).

Discusión

El estudio nos há permitido conocer la evolución clínica radiológica de las fracturas diafisarias de tibias tratadas mediante la técnica de enclavijado endomedular rígido sin fresado previo. Numerosos autores han estudiado el efecto previo del fresado para el manejo de este tipo de lesiones. Blacbhutt [17] concluye que el fresado aumenta el tiempo quirúrgico y el no fresado la prevalencia de rotura de implantes y Coles et al [18], en un metaanálisis de 1966 a 1999, concluyen que de los diferentes tratamientos de las fracturas diafisarias de tibia, el enclavado sin fresar es el que produce mayor porcentaje de pseudoartrosis (16,7%) y consolidaciones viciosas (11,8%) con respecto al enclavado con fresado (8% y 3,2%, respectivamente).

Howard et al [19], en una serie de 40 fracturas cerradas de tibia obtienen una tasa de consolidación del 97,5% con el clavo de Lottes. Whittle et al [20] en su serie de 130 fracturas de tibia, estabilizadas con clavos sin fresar, encontraron un 3% de clavos rotos. Todos los casos de rotura del clavo ocurrieron en fracturas abiertas con retardo de la consolidación, y todos los clavos estaban estáticamente bloqueados durante la rotura del clavo. Estos resultados también fueron señalados por otros autores [17][21][22].

En nuestra serie obtuvimos un porcentaje de pseudoartrosis del 8% sin casos de consolidación viciosa; mencionando que serían necesario estudios mayores para poder obtener resultados con mayor evidencia estadística. Mientras que el fresado previo del canal puede desvascularizar el hueso y producir una necrosis térmica, del 50% al 70% de la corteza intera [23][24], permite, sin embargo, la reparación de la fractura sobre un clavo de mayor tamaño, dando mayor estabilidad [10][25-27].

En los clavos sin fresado, hay menor riesgo de embolia grasa, con una mejor y más rápida recuperación de la suplencia sanguínea intraósea tras la colocación de un calvo de menor diámetro [28][29]. En contraste, otros estudios parecen indicar que la no unión ocurre con mayor frecuencia en clavos sin fresar [17][26-27][30].

El enclavijado endomedular con clavo rígido sin fresado previo del canal es una buena opción terapéutica para las fracturas diafisarias de tibia, con una elevada tasa de consolidación y pocas complicaciones; asociado a un menor costo económico frente a otros implantes

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