SLAOT

Cirugia de rescate de miembro con fijación externa circular

Salvage surgery, with circular external fixator, in severe lower limb injury

MAURO VIVAS 1, DIEGO MONTECINOS FERNANDEZ 2
1 Hospital de alta complejidad El Cruce S.A.M.I.C, 2 Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Prof. Ramón Carrillo
Autor para correspondencia:

MAURO VIVAS
Email: vivasmauro@hotmail.com

Resumen

Se expone un caso de un paciente con un traumatismo de alta energía en el miembro inferior izquierdo tras accidente de tráfico, con una pérdida ósea, en la tibia, inicial de 8 cm, contaminada, con pérdida de tejido muscular y falta de cobertura de las partes blandas, grave lesión vásculo - nerviosa no tratada de largo plazo. La indicación orienta hacia una cirugía de salvamento o amputación. Fue tratado según cirugía de salvamento, obteniendo como resultado final una extremidad funcional, que soporta carga, con sensibilidad conservada, flujo sanguíneo suficiente, con deambulación sin asistencia y marcha plantígrada e indolora. El procedimiento se basó en el tratamiento y estabilización de la fractura, sumado a la técnica de transporte óseo, durante 14 meses.

Abstract

A case is presented of a patient who presents a high energy traumatism in the lower left limb after a traffic accident, with initial bone defect of 8 cm in the tibia, contaminated, loss of muscle tissue and lack of coverage of soft tissue of this segment, severe vascular-nerve injury not treated in the long term, which according to the prediction scores that guide the surgeon in the decision of a salvage surgery or amputation. The patient was treated in an exhaustive salvage attempt, resulting in a functional, load-bearing limb with preserved sensitivity, sufficient blood flow, which allows for unassisted wandering with painless, plantigrade gait. This procedure was based on fracture stabilization plus bone transport technique over a 14-month treatment period.
: Fijador externo circular, transporte óseo, cirugía de salvamento, accidente de tráfico, infección
: Circular external fixator, Bone transport, Salvage surgery, traffic accident, infection

Introducción

La patologia secuelar de los miembros inferiores son un problema que cada vez produce mas costos en la salud pública. Esto se debe al alto número de accidentes de tráfico y al grupo etario principalmente afectado, pacientes jovenes entre 16 y 30 años en el 60% de los casos.
De todas las complicaciones y secuelas la más temida es la conocida como triada devastadora que es la suma de grave lesiones de partes blandas, pérdida de hueso e infección permanente de dicho miembro. Una técnica que puede ayudar a resolver estos problemas es el transporte óseo o neohistogénesis por distracción. El objetivo de este articulo es analizar el resultado de un paciente con deficit de stock oseo, perdida da partes blandas e infeccion profunda no resuelta.

Material y metodología

Atendimos a un varón de 19 años de edad, con antecedente de consumo de sustancias ilícitas, que sufrió un accidente con su motocicleta, con traumatismo de alta energía, e ingresó en nuestro centro, en enero de 2017, derivado desde otra institución, por patología neuroquirúrgica. Se realizó la evaluación ortopédica 4 días después del accidente, a solicitud de servicio de terapia intensiva, por presentar lesión en la pierna izquierda, suturada en el centro asistencial inicial. Se observó una herida suturada con secreción purulenta esfacelos, deformidad y movilidad patológica en la pierna (Figura 1).

Figura 1a. Fotos obtenidas en la primer evaluación ortopédica en terapia intensiva. Obsérvese la magnitud de la lesión cutánea en la región anterior de la pierna, que da a pensar en exposición ósea previa.


Los pulsos pedio y tibial posterior no eran palpables. El estado comatoso del paciente dificultó la evaluación minuciosa. El tratamiento antibiótico se comenzó administrando cefalotina y gentamicina. Ante la sospecha de una fractura, se solicitó un examen radiográfico de la pierna izquierda, evidenciando una fractura diafisaria, en el segmento medio, de la tibia asociada a una luxación de la articulación tibio-peronea proximal (Figura 1).

Figura 1b.Primera radiografía de pierna izquierda obtenida del paciente. Se evidencia solución de continuidad medio diafisaria, desplazada a medial, y la luxación de articulación tibioperonea proximal.


Ante el estado de los tejidos visibles, se decidió realizar una nueva limpieza quirúrgica y estabilización con tutor externo, tipo AO, con montaje monoplanar simple, acompañado de un colgajo rotatorio sural para cubrir el defecto óseo. La herida presentó una evolución tórpida, con desarrollo de más tejido desvitalizado, que obligó a nuevos debridamientos que terminaron por dejar sin cobertura al defecto óseo. Se solicitó arteriografía que informó lesión completa de las arterias tibial anterior y posterior, quedando indemne la arteria peronea.
Se realizó una interconsulta con el servicio de reconstrucción ósea, deciendo realizar un transporte óseo trifocal o convergente.

El tratamiento consistió en un desbridamiento extenso del tejido óseo desvitalizado, extirpación de las partes blandas afectadas con el proceso infeccioso y con signos vitales dudosos, obteniendo como resultado una pérdida final de 12 cm de hueso, la pérdida de tejido muscular de la región antero-lateral de la pierna y la cobertura de todo el segmento mencionado. Posteriormente, se colocó un fijador circular tipo Ilizarov prearmado y medido, manteniendo la alineación y el eje mecánico entre las articulaciones proximal y distal. Como acto final se realizaron las osteotomías metafisarias, distal y proximal.
El transporte óseo trifocal se inició a los 10 días de la cirugía, a una velocidad de 1 mm/día en cada foco de alargamiento. Se realizaron controles cada 2 semanas durante la elongación y cada 4 semanas durante la osificación, con registros radiográficos en cada control.

Figura 2.Imágenes posteriores a los desbridamientos quirúrgicos. Se observa perdida de cobertura defecto óseo e infección activa

Figura 3.Imágenes post 48 hs. de la colocación de Fijador circular.

Figura 4.Etapa de transporte óseo. 30 días post cirugía..


Resultados

Con el transporte óseo se consiguió recuperar el tejido óseo en la tibia, con una cobertura total del segmento, sin signos de infección, un eje mecánico con menos de 7° de angulación y todo en un tiempo quirúrgico.
Durante estas semanas el paciente realizó rehabilitación física logrando una marcha con carga asistida hasta el retiro del fijador externo a los 14 meses. El índice de transporte fue de 0,85 cm/mes.
No se requirió aporte de injerto autólogo en el lugar de convergencia del transporte óseo.
Una vez finalizado el tratamiento, el paciente presentó alta satisfacción con una actividad laboral y social aceptables, un pie plantígrado, marcha sin asistencia, ausencia de dolor y acortamiento de 1,5 cm que resuelto con un realce dentro del calzado.

Figura 5.Resultado final post tratamient.

Discusión

Las lesiones graves de los miembros son un desafío para el cirujano ortopédico por la decisión de amputar o efectuar una cirugía de rescate. Existen en la bibliografía numerosos baremos que intentan orientar al cirujano con un índice predictivo para la amputación primaria o el salvamento del miembro (MESS, LSI, NISSSA, HFA-97). Consideran factores determinantes como la edad, el mecanismo de lesión, la presencia o ausencia de shock, la lesión vascular o nerviosa, el tiempo de isquemia, lesión ósea, la contaminación o presencia de signos de infección y, en algunos casos, tan sólo considerando las lesiones de los distintos tejidos del miembro en cuestión (arteria, nervio, hueso, piel, etc.).
Cuando la irrigación distal del miembro es aportada solo por una arteria, la distracción ósea puede ser una indicación [1-3]. Estudios de revisión han puesto a prueba tales baremos con el fin de comparar los resultados con los obtenidos por sus autores originales (Tabla 1). Los resultados han sido muy variados, pero queda claro que un baremo de este tipo no debe ser tomado de forma categórica, sino que debe basarse por sobre todo en el criterio clínico del cirujano.

Tabla 1. Escala ASAMI para la valoración de los resultados en traumatismos con defectos óseos

Variable ósea
Excelente Bueno Regular Malo
Consolidación sin infección Si Si Si No
Deformidad residual <7 mm <7 mm >7 mm
Dismetria <2,5 cm <2,5 mm >2,5 mm
Variable funcional
Excelente Bueno Regular Malo
Debilidad No 2 de las 5 variables 3-4 de las 5 variables Si
Reigidez equino No Si
Distrofia partes blandas No Si
Dolor No Si
Inactividad laboral No Si


Por último, realizar un esfuerzo en intentar salvar un miembro que no será viable, para terminar con un miembro desvitalizado o no funcional, llevando al final inexorable de una amputación, conlleva un sustancial gasto económico para el estado o institución, y trauma psicoemocional para el paciente, muy difícil de sobrellevar, que se podría evitar realizando una amputación bien indicada a tiempo.
En el caso que hemos presentado, el criterio de los cirujanos se sobrepuso a todo pronóstico posible de acuerdo al resultado en que se pudiera encuadrar a este paciente, dentro de los baremos predictivos de gravedad de las lesiones. Cuando se aplican baremos diferentes en el mismo paciente, pueden presentar resultados contradictorios, por lo tanto, cabe recordar que estas fórmulas son de carácter orientativo y se debería trabajar con el baremo más fiable y que mejor se conozca.
El tutor circular de Ilizarov resulta un recurso sustancialmente relevante para el manejo de lesiones graves de las extremidades, muy versátil, aunque con una elevada curva de aprendizaje y difícil de soportar por parte de los pacientes.

Referencias

  1. Barquet A. Bone transport with ASIF fixator. J Orthop Trauma 1993;7.
  2. Paley D. Ilizarov bone transport treatment for tibial defects. J Orthop Trauma 2000; 14:76-85.
  3. Rozbruch S. Simultaneous treatment of tibial bone and soft-tissue defects with the Ilizarov method. J Orthop. Trauma2006; 20:197-205.
  4. Ilizarov GA. The Transosseous Osteosynthesis: Theoretical and Clinical Aspects of the Regeneration and Growth of Tissue. 1992.



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