SLAOT

Evaluación de la reparación del supraespinoso por RMN y su correlación con puntaje clínico-funcional a mediano plazo.

Supraspinous repair evaluation by MRI and its mid term correlation with a clinical-functional score.

Hospital Universitario CEMIC (Centro de Educacion Medica e Investigacion Cientifica) CABA, Buenos Aires, Argentina.
 
  • FERNANDO MARTIN. GRANDOLI (Autor principal)
  • IGNACIO SERÉ TEDIN 
  • EZEQUIEL ORTIZ 
  • MARCOS DEIMUNDO DEIMUNDO
Autor para correspondencia:

EZEQUIEL ORTIZ
Hospital Universitario CEMIC (Centro de Educacion Medica e Investigacion Cientifica) CABA, Buenos Aires, Argentina.
email: eze.ortiz01@gmail.com

Resumen

Objetivo: Una de las principales complicaciones postoperatorias de las reparaciones del tendón del músculo supraespinoso es la re- rotura. En reiteradas ocasiones durante la práctica se observa una disociación clínico-imagenológica postoperatoria. Por tal motivo el objetivo del trabajo es correlacionar la imagen de RMN y la funcionalidad del manguito rotador, a los 18 meses de la reparación quirúrgica, por ruptura total del supraespinoso.

Material y metodología: Fueron seleccionados 22 pacientes, con un promedio de 64 (51-84) años de edad . Se les realizó el baremo ASES preoperatorio y a los 18 meses postoperatorio y se comparó dicho resultado con las imágenes pre y postoperatorias. Se evaluó dominancia, tabaquismo, infiltración grasa del supraespinoso y retracción del tendón.

Resultados: Del total de la serie, 11 pacientes (50%) obtuvieron una mejoría por arriba de los 90 puntos en el baremo ASES.

No encontramos diferencia entre ambos sexos, no viendo diferencias entre ambos hombros, siendo iguales así como la dominancia.

Conclusión: No evidenciamos una relación directa entre la edad y los baremos pre y postoperatorios.Obtuvimos una pobre correlación entre resultados clínicos funcionales y la cicatrización de la reparación evidenciada por RMN.

Abstract

Objective: One of the main postoperative complications of repairs of the supraspinatus muscle tendon is rupture. On repeated occasions during the practice, a postoperative clinical-imaging dissociation is observed. The objective of our paper is to correlate the MRI image and the rotator cuff functionality, 18 months after surgical repair, by total rupture of the supraspinatus.

Material and methodology: 22 patients were selected, with an average of 64 (51-84) years of age. The ASES scale was performed preoperatively and at 18 months postoperatively and this result was compared with pre- and postoperative images. Dominance, smoking, fatty infiltration of the supraspinatus and tendon retraction were evaluated.

Results: Of the total of the series, 11 patients (50%) obtained an improvement above the 90 points in the ASES scale.

We found no difference between both sexes, not seeing differences between both shoulders, being equal as well as dominance.

Conclusion: We did not show a direct relationship between age and the pre- and post-operative scales. We found a poor correlation between functional clinical results and the healing of the repair evidenced by MRI.

: RMN, Manguito rotador, Rotura, Baremo ASES, Hombro
: RMI, Rotator CuffRupture, ASES Score, Shoulder

Introducción

Las roturas del supraespinoso son frecuentes, con una prevalencia proporcional a la edad de los pacientes [1-3]. La rotura total de este tendón no siempre tiene una buena evolución con el tratamiento kinesiológico, dejando frecuentemente, un claro déficit funcional.  Su reparación quirúrgica es indicada para lesiones completas o parciales que comprometan más del 50% de su espesor [4][5], pero a largo plazo, más de dos años, los individuos recuperan en más de 80% su función, sin diferencias entre las técnicas realizadas [6][7]. Sin embargo, una de las principales complicaciones postoperatorias es la re-rotura, cuya incidencia varía entre el 11% al 54% [6-9], viendo una correlación con la calidad del tendón [10-16] o el tipo de rotura, las simples retraídas curan en más del 90 % de los casos, mientras que la rotura de tres tendones con retracción tienen tasas de curación muy bajas [17-21].

Dada esta disociación entre los resultados funcionales e índices de re-roturas, el objetivo de este trabajo es correlacionar la evaluación clínica-funcional con la reparación anatómica tras 18 meses de la cirugías de roturas completas del manguito rotador.

Material y metodología

Recogimos 78 pacientes con roturas completas del manguito rotador evidenciadas por RMN y sin respuesta a tratamiento incruento, durante seis años (2012 a 2017). Todos los casos fueron operados por dos cirujanos distintos, en nuestra institución. Se excluyeron pacientes con: luxaciones, roturas traumáticas, roturas de subescapular o porción larga del bíceps, artrosis glenohumeral, pacientes psiquiátricos, patología reumatológica, fueron excluidos aquellos que presentaban una lesión de Bankart en la imagen y antecedentes de cirugías previas. De esta manera, la casuística quedó conformada por 22 pacientes, 12 mujeres y 10 hombres, con un promedio de edad e  65 (33 a 84) años. Se registró la dominancia, actividad física, ocupación del paciente y tabaquismo; así como también tipo de lesión del supraespinoso y el grado de retracción de la misma en el plano coronal de la RMN preoperatoria según la clasificación de Patte [22]. El seguimiento mínimo fue de 18 meses, con un promedio de 41 (20 - 36) meses (Tabla 1).
 


Técnica quirúrgica y postoperatorio

Todos los pacientes fueron colocados en decúbito dorsal sobre silla de playa, con profilaxis antibiótica (Cefazolina) en la inducción anestésica, con bloqueo regional y sedación.La reparación del manguito rotador se realizó por técnica artroscópica en 16 casos y a través de una mini-incisión en 6 casos. En las roturas completas, con retracción menor a 1 cm (16 casos), se utilizó reparación simple con 1 arpón. Cuando la retracción era mayor a 1 cm (6 casos) se realizó una reparación en doble fila con 3 arpones sobre el troquíter. En el postoperatorio inmediato se indicó el uso de un cabestrillo de 4 a 6 semanas, comenzando con rehabilitación kinésica entre los 10 y 21 días, por un promedio de 4 (rango: 3 - 6) meses.

Evaluación

Todos los pacientes fueron evaluados con el puntaje de la American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment (ASES) [23][24], en el preoperatorio y a más de los 18 meses de la cirugía, mediante un interrogatorio validado al español. Esta escala efectuaba una evaluación clínico-funcional del hombro afectado; el momento del dolor con una escala subjetiva de dolor, con un puntaje entre 0 y 10. Preguntamos sobre la ingesta o no de analgésicos y la función en la vida diaria.

Todos los pacientes fueron evaluados con RMN, a los 18 meses de la cirugía, con cortes coronales en T2 y STIR, para evaluar posible re-rotura del tendón supraespinoso, y sagitales en T2, para evaluar la infiltración grasa de la fosa del supraespinoso. Para evaluar la continuidad de la reparación y la calidad de cicatrización del tendón utilizamos la Clasificación de Sugaya 3 [25] que considera Tipo I: afinamiento normal e hipointensidad, Tipo II: afinamiento normal e hiperintensidad, Tipo III: mayor afinamiento sin discontinuidad (lesión parcial), Tipo IV: rotura completa pequeña en uno o dos cortes y Tipo V: discontinuidad en más de 2 cortes sagitales y coronales que indican una lesión mediana-grande (Figura 1).


Para clasificar la magnitud de la infiltración grasa preoperatoria y postoperatoria, utilizamos la clasificación de Thomazeau [26], que define 3 grados: Grado 1. Normal / atrofia leve: ocupación por fibras musculares: 100% a 60% de la fosa del supraespinoso. Grado 2. Atrofia moderada: ocupación: 60% a 40% y Grado 3: Atrofia grave: ocupación inferior del 40% (Figura 2).
 


Resultados

La escala de la ASES tuvo un promedio preoperatorio de 24 (3 - 49) puntos y en el postoperatorio de 76 (30 - 98) puntos (Tabla 2). Once pacientes obtuvieron una mejoría por arriba de los 90 puntos en el baremo (Figura 3).

 
No encontramos diferencias significativas en el resultado de los puntajes funcionales postoperatorios entre ambos sexos (p = 0,51), ni entre el lado comprometido (p = 0,65). No hubo una correlación entre la edad y las puntuaciones pre y postoperatorios.
 
Tabla 2. Grado de rotura en función de la puntuación del baremo
Clasificación Pacientes Baremo medio
    pre (%) post (%)
Sugaya
Grado I 4 17 81
Grado II 1 36 51
Grado III 13 23 67
Grado IV 3 29 90
Grado V 1 49 60
Thomezau preoperatorio: infiltración grasa
Grado I 12 22 64
Grado II 8 23 68
Grado III 2 34 83
Patte: rotura del tendón del m. supraespinoso
Grado I 14 23 70
Grado II 6 27 70
Grado III 2 28 86

Se comprobó que las medianas (90) de los postoperatorios, para los fumadores fueron iguales a los no fumadores (p = 0,63); sin encontrar un efecto negativo del tabaco. En cuanto a la relación entre hombro operado y la dominancia no vimos relación (p = 0,5).
En las RMN postoperatorias registramos dos casos tipo I de Sugaya, un caso tipo II, nueve casos tipo III, tres casos tipo IV y un caso tipo V. Nueve pacientes presentaron atrofia leve, cinco pacientes presentaron atrofia moderada y dos pacientes atrofia grave. Tampoco encontramos correlación lineal con las puntuaciones del ASES postoperatorio y la clasificación de Sugaya (Figura 4). 
 


Discusión

La reparación, tanto artroscópica como por "mini open", del manguito rotador es un tratamiento eficaz en la rotura del supraespinoso, brindando una mejoría en los resultados funcionales. Sin embargo, estos resultados funcionales no se correlacionaron con los resultados anatómicos [21]. Las re-roturas del manguito rotador se producen por procesos multifactoriales. Sin embargo, las características de la rotura (espesor, longitud y el afinamiento del tendón) mostraron una fuerte asociación con re-roturas en los primeros 6 meses postoperatorios [21]. La reparación artroscópica de las lesiones con restricciones mayores a 2 cm son más propensas a sufrir defectos recurrentes [21]. Harryman et al., [27] reportaron que el 87% de los pacientes con re- roturas del tendón del m. supraespinoso, evaluados por ecografía y con el ASES, se encontraban satisfechos a los 5 años de la cirugía, concluyendo que es muy difícil diagnosticar re- roturas solo por la clínica.

Si bien las re- roturas pueden comportarse de manera benigna inicialmente, los resultados tenderían a decaer con el tiempo. Un estudio realizado de 18 pacientes evaluados con el ASES a 12 meses demostró excelentes resultados, mejora el dolor y las actividades cotidianas, con un puntaje mayor a 90, sin importar el alto índice de defectos recurrentes que se encontraron en el tendón. Diez pacientes de este grupo, evaluados luego de dos años, tuvieron una caída de 10 puntos en su escala, lo que nos permite deducir que las roturas masivas son un factor pronóstico para el resultado postoperatorio alejado [21].

Las limitaciones que encontramos en este estudio son  el número pequeño de la muestra (22 pacientes) y que el mismo es unicéntrico, sin una población de control representativa. Además, si bien se siguieron los lineamientos protocolizado para la reparación, tanto la técnica quirúrgica  como los implantes utilizados no fueron los mismos en todos los casos. Las intervenciones quirúrgicas no fueron realizadas todas por el mismo cirujano. Por otro lado, se utilizó un solo puntaje funcional para evaluar a los pacientes el cual no contempla el examen físico con los rangos de movilidad articulares por goniometría, ni la fuerza del hombro afectado, tanto preoperatoria como postoperatorio. Otro punto débil es que, si bien el tiempo de seguimiento postoperatorio de 18 meses sirve para considerar el resultado de la cirugía y su rehabilitación, es corto para evaluar la evolución clínica de las re-rupturas a largo plazo.
La reparación del tendón del m. supraespinoso es una indicación quirúrgica efectiva para el tratamiento de las roturas. El tratamiento artroscópico es la técnica más efectiva para dicha patología. Los resultados anatómicos, medidos por RMN, no siempre se correlacionan con los resultados clínicos funcionales. Si bien pensamos inicialmente que el baremo ASES tenía una relación directa con las imágenes de la RMN postoperatoria, no lo hemos podido demostrar en nuestra serie.

Agradecimientos

Queremos agradecer a los doctores Grandoli y Seré por su ayuda en este manuscrito.

Referencias

  1. Fehringer EV, Sun J, Van Oeveren LS, Keller BK, Matsen FA. Full-thickness rotator cuff tear prevalence and correlation with function and co-morbidities in patients sixty-five years and older.J Shoulder Elbow Surg. 2008;17:881-8.
  2. Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, Hildebolt CF, Galatz LM,Teefey SA. The demographic and morphological features of rotator cuff disease: a comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg (Am). 2006; 88:1699-704.
  3. Yamamoto A, Takagishi K, Osawa T, Yanagawa T, Nakajima D, Shitara H, et al. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. J Shoulder Elbow Surg. 2010; 19:116-20.
  4. Matava MJ, Purcell DB, Rudzki JR. Partial-thickness rotator cuff tears. Am J Sports Med. 2005; 33:1405-17.
  5. Matsen FA 3rd. Clinical practice: rotator-cuff failure. N Engl J Med. 2008; 358:2138-21.
  6. Bytomski JR, Black D. Conservative treatment of rotator cuff injuries. J Surg Orthop Adv. 2006; 15:126-31.
  7. Lindley K, Jones GL. Outcomes of arthroscopic versus open rotator cuff repair: a systematic review of the literature. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2010; 39:592-600.
  8. Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg (Am). 2004; 86-A:219-24.
  9. Harryman DT, Mack LA, Wang KY, Jackins SE, Richardson ML, Mat- sen FA. Repairs of the rotator cuff: correlation of functional results with integrity of the cuff. J Bone Joint Surg (Am). 1991; 73-A:982-9.
  10. Lafosse L, Brozska R, Toussaint B, Gobezie R. The outcome and structural integrity of arthroscopic rotator cuff repair with use of the double-row suture anchor technique. J Bone Joint Surg (Am). 2007; 89-A:1533-41.
  11. Cho NS, Lee BG, Rhee YG. Arthroscopic rotator cuff repair using a suture bridge technique: is the repair integrity actually maintained? Am J Sports Med. 2011; 39:2108-16.
  12. Chung SW, Oh JH, Gong HS, Kim JY, Kim SH. Factors affecting rotator cuff healing after arthroscopic repair: osteoporosis as one of the independent risk factors. Am J Sports Med. 2011; 39:2099-107.
  13. Gladstone JN, Bishop JY, Lo IKY, Flatow EL. Fatty infiltration and atrophy of the rotator cuff do not improve after rotator cuff repair and correlate with poor functional outcome. Am J Sports Med. 2007; 35:719-28.
  14. Goutallier D, Postel JM, Gleyze P, Leguilloux P, Van Driessche S. Influence of cuff muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of full-thickness tears. J Shoulder Elbow Surg. 2003; 12:550-4.
  15. Huijsmans PE, Pritchard MP, Berghs BM, van Rooyen KS, Wallace AL, de Beer JF. Arthroscopic rotator cuff repair with double-row fixation. J Bone Joint Surg (Am). 2007; 89:1248-57.
  16. Oh JH, Kim SH, Kang JY, Oh CH, Gong HS. Effect of age on functional and structural outcome after rotator cuff repair. Am J Sports Med. 2010; 38:672-8.
  17. McElvany MD, McGoldrick E, Gee AO, Neradilek MB, Matsen FA. Rotator cuff repair: Published evidence on factors associated with repair integrity and clinical outcome Am J Sports Med. 2015; 43:491-500.
  18. Cho NS, Yi JW, Lee BG, Rhee YG. Retear patterns after arthroscopic rotator cuff repair: single-row versus suture bridge technique. Am J Sports Med. 2010; 38:664-71.
  19. Fuchs B, Gilbart MK, Hodler J, Gerber C. Clinical and structural results of open repair of an isolated one-tendon tear of the rotator cuff. J Bone Joint Surg (Am). 2006; 88-A:309-16.
  20. Goutallier D, Postel JM, Van Driessche S, Godefroy D, Radier C. Tension free cuff repairs with excision of macroscopic tendon lesions and muscular advancement: results in a prospective series with limited fatty muscular degeneration. J Shoulder Elbow Surg. 2006; 15:164-72.
  21. Oh JH, Kim SH, Ji HM, Jo KH, Bin SW, Gong HS. Prognostic factors affecting anatomic outcome of rotator cuff repair and correlation with functional outcome. Arthroscopy. 2009; 25:30-9.
  22. Patte D. Classification of rotator cuff lesions. Clin Orthop Relat Res. 1990; 254:81-6.
  23. McClure PW, Sennett BJ American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form, patient self-report section: reliability, validity, and responsiveness. J Shoulder Elbow Surg. 2002; 11:587-94.
  24. Vrotsou K, Cuéllar R, Silió F, Rodriguez MA, Garay D, Busto G, et al. Patient self-report section of the ASES questionnaire: a Spanish validation study using classical test theory and the Rasch model. Health Qual Life Outcomes. 2016; 14:147.
  25. Saccomanno MF, Cazzato G, Fodale M, Sircana G, Milano G. Magnetic resonance imaging criteria for the assessment of the rotator cuff after repair: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015; 23:423-42.
  26. Thomazeau H, Rolland Y, Lucas C, Duval JM, Langlais F. Atrophy of the supraspinatus belly. Assessment by MRI in 55 patients with rotator cuff pathology. Acta Orthop Scand. 1996; 67:264-8.
  27. Harryman DT 2nd, Mack LA, Wang KY, Jackins SE, Richardson ML, Matsen FA 3rd. Repairs of the Rotator Cuff correlation of functional results with integrity of the cuff. J Bone Joint Surg (Am). 1991; 73-A:982-9.



Copyright © 2017. Federación de Sociedades y Asociaciones Latinoamericanas de Ortopedia y Traumatología