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ANESTESIA LOCAL CON EPINEFRINA, SIN MANGUITO HEMOSTÁTICO, PARA LIBERACIÓN DEL TÚNEL CARPIANO. ESTUDIO DE 66 CASOS

EPINEPHRINE-LOCAL ANESTHESIA, NO TOURNIQUET FOR CARPAL TUNNEL RELEASE IN 66 CASES

  • LUCIANO AUGUSTO POITEVIN  - Autor principal (Hospital de Clinicas "Jose de San Martin" UBA)
  • MARIA SOLANGE FERRAGUTI
Autor para correspondencia:

MARIA SOLANGE FERRAGUTI
email: solferraguti@gmail.com

Resumen

Se ha propuesto el empleo de anestesia local con epinefrina, sin manguito hemostático, para cirugía ambulatoria de la mano y muñeca. El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia y comodidad durante y después de la cirugía de este método de anestesia.

Material y metodología: Estudio descriptivo comparativo retrospectivo observacional, mediante un cuestionario telefónico, en 66 pacientes, promedio de edad de 67 (21-90) años, con síndrome del túnel carpiano, intervenidos por una incisión palmar mínima, que dividimos en 2 grupos. Grupo 1: con 27 pacientes, utilizando 20 cc de lidocaína al 2% y 20 cc de bupivacaína 0,5%, ambas con epinefrina y sedación con midazolam 0,5mg; Grupo 2: con 39 pacientes, inyectando 20 cc de lidocaína 2% con epinefrina sin sedación.

Resultados: Todos los pacientes se mostraron satisfechos y confirmaron que volverían a elegir este procedimiento en lugar de anestesia general o plexual. No refirieron complicaciones y el efecto de la anestesia duró  más de 6 horas, siendo más prolongada con la adición de bupivacaína. No encontramos diferencias en la comodidad, ni en la evolución clínica entre ambos grupos. En ningún caso se requirió la hospitalización y los pacientes permanecieron entre 1 y 3 horas después de la cirugía, antes del alta. El sangrado fue mínimo y no dificultó el acto quirúrgico.

Conclusion: procedimiento seguro sin complicaciones, con un sangrado mínimo. Los beneficios para los pacientes han sido no presentar dolor, intra ni postoperatorio inmediato local, con menor tiempo de estadía hospitalaria. 

Abstract

The use of epinephrine-local anesthesia without tourniquet has been proposed in hand surgery. The goal of our study is to assess the intra and postoperative efficacy and comfort of this innovative anesthesia in carpal tunnel release (CTR). 

Material and methodology: A descriptive, comparative, retrospective, observational study through a phone inquiry were performed in 66 patientes with CTR, (17 male and 49 female) with an average age of 67 (21-90) years. Surgical technique: through a mini-open approach, divided in 2 groups: a) (n=27) 2% lydocain and 0.5% bupivacaine and epinephrine 1:200.000 and light sedation; b) (n=39) 2% lydocaine and epinephrine 1:200.000.

Results: All the patients were satisfied and confirmed that they would choose this procedure instead of general or plexal anesthesia. They did not report complications and the anesthesia lasted in general more than 6 hours. There were no statistically significant differences in comfort or eventual development of intra- and postoperative symptoms between both groups. In none of the cases was hospitalization required, and the postoperative stay was between 1 and 3 hours. The bleeding was minimal and did not hinder the surgery.

Conclusion: The procedure of carpal tunnel release under local anesthesia with lidocaine and epinephrine, without the use of a torniquet, has proved to be safe and free of complications. The bleeding has been minimal and the visualization very good.The benefits of the patients have been to not present immediate intraoperative or postoperative pain local or in the place where the tourniquet is placed, and shorter time of stay in the care establishment. 
: epinefrina, lidocaína, anestesia, síndrome túnel carpiano, mano
: carpal tunnel release, local anesthesia, epinephrine, hand, hemostasis

Introducción

Se ha difundido la conocida como WALANT (Wide Awake Local Anesthesia – No Tourniquet), anestesia local con epinefrina, sin manguito hemostático, para la cirugía ambulatoria en procedimientos quirúrgicos en la mano y en la muñeca [1-8]. Demostrando la inocuidad de la epinefrina sobre los dedos y permite evaluar durante el intraoperatorio la movilidad y la función digital.

La hipótesis planteada ha sido que no aparecen braquialgias debido al torniquete, ni parestesias debidas a la anestesia regional, ni complicaciones isquémicas ni de otro tipo, que el sangrado es mínimo y no dificulta la operación, que no se requiere un tiempo final de hemostasia, que hay satisfacción de los pacientes y que la estadía postoperatoria es breve. Como incógnita, si hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de pacientes mencionados más arriba.

El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia y comodidad intra y postoperatorios de este método de anestesia, así como su  seguridad en las intervenciones de liberación del túnel carpiano. De forma adicional, compararemos dos variantes técnicas de anestesia local con epinefrina, en dos grupos de pacientes, con distintos cirujanos y en diferentes ámbitos.
 

Material y metodología

Efectuamos un estudio descriptivo, comparativo, retrospectivo y observacional, con un nivel de evidencia tipo III: Estudio descriptivo no experimental, en 66 pacientes con síndrome del túnel carpiano intervenido por mini-incisión palmar, divididos en dos grupos, Grupo 1: (n=27) utilizando mezcla de lidocaína y bupivacaína con buffer y sedación por anestesista y Grupo 2: (n=39), con 20 cc de lidocaína 2%, con epinefrina sin sedación y sin ningún anestésico.

El número de pacientes evaluados, 17 masculinos y 49 femeninos, tenían un promedio de edad de 67 (21-90) años, estuvieron operados entre agosto de 2008 y mayo de 2018. Siendo los rangos etarios predominantes en la sexta y séptima década de la vida (Figura 1).
 
 

Se obtuvo de todos los pacientes el consentimiento informado para la participación en el estudio y la publicación de los resultados.

A todos los pacientes se le efectuó un cuestionario telefónico, sobre los siguientes ítems: 1. Dolor a la introducción de la aguja, del líquido anestésico y durante la cirugía (escala analógica de 0 a 10); 2. Requerimiento de anestesia adicional; 3. Duración de la anestesia; 4. Disnea; 5. Braquialgia (dolor proximal al codo), intra o postoperatoria; 6. Náuseas – Vómitos; 7. Necesidad de Internación hospitalaria; 8. Necesidad de cuidado por terceros; 9. Momento de la ingesta de alimentos; 10.  Medicación postoperatoria; 11. Calidad del sueño; 12. Manchado de apósitos y, finalmente, 13. Si elegiría la misma anestesia.

Técnica anestésica

Solución anestésica

Grupo 1: 20 cc de lidocaína 2% y 20 cc de bupivacaína 0,5%, ambas con epinefrina y 20 cc de solución fisiológica con 2 gotas de epinefrina 1:1000 (ampolla de 1 ml y 1 mg de epinefrina) con 4 cc de solución de bicarbonato de sodio 1M y sedación previa por el anestesiólogo con midazolam 0,5 mg. Inyección de 40 cc de la mezcla. Durante la intervención, se emplearon gasas embebidas en una solución de 200 cc de solución fisiológica y una ampolla de epinefrina, que se perfundieron sobre los tejidos como coadyuvantes de la hemostasia.

Grupo 2: 20 cc de lidocaína 2% con epinefrina sin sedación.

Técnica quirúrgica

Efectuamos una puntura cutánea 1 cm proximal al pliegue proximal de la muñeca, en el eje de la 3ª comisura (Figura 2a) (Figura 2b), evitando las venas superficiales, con aguja 15/5. Infiltración de 1cc y se aguardan 30 segundos (Figura 2c). Se infiltraba hacia proximal y distal progresando antes la anestesia que la aguja (Figura 2d) (Figura 2e) y se cambió de aguja: 50/8, colocada en el mismo orificio. Infiltración hacia proximal, distal, medial y lateral (Figura 2f) (Figura 2g). Cuando fue necesario, se realizó una puntura más distal para completar la infiltración. La piel quedaba isquémica (blanca) (Figura 2h).

 
En este caso se ha infiltrado también el rodete dígito-palmar del anular y del pulgar por dedos en resorte asociados. 

La técnica quirúrgica para liberar el túnel carpiano realizamos una incisión de 3 cm, distal al pliegue distal de la muñeca, en el eje de la 3ª comisura. Identificamos el borde distal del retináculo flexor, lo seccionamos incluyendo la fascia antebraquial distal, siguiendo el borde ulnar del tendón del palmar menor (Figura 3a) (Figura 3b).

 

Resultados

Todos los pacientes se mostraron satisfechos durante la infiltración anestésica. Se los evaluó mediante  la escala visual analógica de 1 a 10 (Figura 4), sobre tres momentos de la infiltración: dolor a la introducción de la aguja, del líquido anestésico y durante la cirugía. Siendo levemente superior el dolor en el grupo 2.
  Los pacientes evaluados no refirieron complicaciones en el postoperatorio inmediato, y la anestesia duró en general más de 6 horas (Figura 5). Todos confirmaron que volverían a elegir este procedimiento en lugar de anestesia general o plexual.
 
No hubo diferencias estadísticamente significativas de confort ni eventual desarrollo de síntomas intra y postoperatorios entre ambos grupos. En ninguno de los casos se requirió internación, y la estadía postoperatoria fue entre 1 y 3 horas. No se produjeron complicaciones de tipo isquémico.
El sangrado fue mínimo y no dificultó el acto quirúrgico.

Discusión

Lichtman et al., [9] mostraron buenos resultados después de la liberación del túnel carpiano bajo anestesia local, como un procedimiento ambulatorio. En más de 2.000 casos no observaron diferencias en la técnica quirúrgica ni con las complicaciones con la cirugía bajo anestesia general, pero si obtuvieron mayor satisfacción de los pacientes, al evitar el torniquete y desaparecieron las náuseas y vómitos producidos por la sedación con opiáceos, en un tercio de los pacientes que se sometían a los procedimientos convencionales.

Lalonde et al., [2][4-7] comenzaron con la aplicación de la anestesia local con epinefrina en la cirugía de la mano, prescindiendo del manguito hemostático en la raíz del miembro, señalando que los casos de necrosis digital descritos eran causados por la procaína, pero no por la epinefrina.

Una encuesta entre los miembros de la Sociedad Americana de Cirugía de la Mano realizada por Duncan et al., [2] mostró que el 2,4% de los cirujanos utilizaban exclusivamente anestesia general y el 19,9% anestesia regional para todos sus pacientes. 

En nuestra casuística, si bien no se realizó anestesia a nivel digital, no se produjo ninguna complicación de tipo isquémico. El sangrado fue mínimo o inexistente, y consideramos de utilidad el detalle, ideado por uno de nosotros, de embeber los tejidos con gasas empapadas en solución con epinefrina. Prescindir del manguito hemostático y de la anestesia regional o general, simplifica el procedimiento y evita las parestesias que se producen al realizar una anestesia regional.

En un estudio comparativo aleatorizado inyectando lidocaína, con y sin uso de torniquete para la hemostasia en pacientes sometidos a liberación bilateral, Braithwaite et al., [1] demostraron que el dolor intraoperatorio fue sustancialmente mayor con el uso de torniquete, al menos dos veces más doloroso, en comparación con el uso de la infiltración de epinefrina. Ralte et al., [10] llegaron a conclusiones similares.

Dado que el procedimiento de anestesia local aquí presentado sólo utiliza la lidocaína sola o asociada con bupivacaína, en ambos casos con epinefrina y sin torniquete, como se utiliza en los consultorios dentales, la comorbilidad coexistente rara vez es una preocupación [1][9].

La recuperación postanestésica es rápida, y a pesar de que en uno de los grupos se trabajó con sedación, en el otro se prescindió del anestesista. Entendemos que podría haber objeciones desde el punto de vista médico-legal. Por tal motivo, consideramos que el ideal es tener presencia anestésica en el propio quirófano. No nos parece conveniente realizar estas intervenciones en un consultorio [7], ni tampoco prescindir de los estudios prequirúrgicos [7].

Nos parece de buena práctica el efecto tampón que se logra añadiendo 1 cc de solución de bicarbonato de sodio 1M por cada 10 cc de lidocaína o bupivacaína. El ascenso del pH debería reflejarse en menor dolor a la introducción del líquido.

El protocolo que seguimos [6][7] es introducir la aguja perpendicular a la piel, dejar un habón subdérmico (no intradérmico) de 1 cc y esperar 30 segundos, progresar con la aguja lentamente, haciendo que el anestésico preceda a la aguja. Seguir, inyectando un importante volumen de líquido anestésico (principio de la tumescencia) y esperar 30 minutos para el comienzo de la cirugía, con el fin de obtener la máxima vasoconstricción [11]. En suma, este procedimiento anestésico permite prescindir de anestesias más invasivas y del manguito hemostático, sin que se produzcan complicaciones isquémicas ni sangrado excesivo.

El procedimiento de liberación del túnel carpiano bajo anestesia local con lidocaína más epinefrina, con o sin el agregado de bupivacaína, sin uso de manguito hemostático, ha resultado seguro y no presenta complicaciones. Si bien nos parece recomendable la adición de bupivacaína, la comparación de los dos grupos de este estudio no ha demostrado mayor duración de la anestesia en el grupo con dicha adición. El sangrado ha sido mínimo y la visualización muy buena. Los pacientes no muestran dolor, intra ni postoperatorio, inmediato local ni en el sitio donde se hubiera colocado el torniquete y precisan de menor tiempo de estadía en la clínica. La menor complejidad del quirófano implica, además, una reducción de los costos del procedimiento. Si bien es recomendable la presencia del anestesiólogo, puede llegar a realizarse en ámbitos adecuados sin anestesiólogo. No recomendamos su empleo sin estudios prequirúrgicos ni en ámbitos fuera del quirófano.

Referencias

  1.  
  2. Braithwaite BD, Robinson GJ, Burge PD. Haemostasis during carpal tunnel release under local anaesthesia: a controlled comparison of a tourniquet and adrenaline infiltration. J Hand Surg Br. 1993; 18:184-.
  3. Duncan KH, Lewis RC Jr, Foreman KA, Nordyke MD. Treatment of carpal tunnel  syndrome by members of the American society for Surgery of the hand: results of a questionnaire. J Hand Surg 1987; 12A:384-91.
  4. Gordley KP, Basu, CB. Optimal use of local anesthetics and tumescence. Seminars in Plastic Surgery 2006; 20:219-24.
  5. Lalonde DH. “Hole-in-one” local anesthesia for wide awake carpal tunnel surgery. Plast Reconstr Surg. 2010; 126:1642-4.
  6. Lalonde D, Bell M, Benoit P, Sparkes G, Denkler K, Chang P. A multicenter prospective study of 3,110 consecutive cases of elective epinephrine use in the fingers and hand: the Dalhousie project clinical phase.J Hand Surg. 2005; 30A:1061-7.
  7. Lalonde DH, Wong A. Dosage of local anesthesia in wide awake hand surgery. J Hand Surg Am. 2013; 38:2025-8.
  8. Lalonde DH, Wong A. Local anesthetics: what's new in minimal pain injection and best evidence in pain control? Plast Reconstr Surg. 2014; 134(Suppl 2):40-8.
  9. Lalonde DH. Wide Awake Hand Surgery. Donald H (ed). New York; Thieme Medical Publishers, Inc. 2016.
  10. Lichtman DM, Florio RL, Mack GR. Carpal tunnel release under local anaesthesia: evaluation of the outpatient procedure. J Hand Surg. 1979; 6:544-6.
  11. Ralte P, Selvan D, Morapudi S, Kumar G, Waseem M. Haemostasis in open carpal tunnel release: tourniquet vs local anaesthetic and adrenaline. Open Orthop J. 2010; 4:234-6.
  12. McKee DE, Lalonde DH, Thoma A, Glennie DL, Hayward JE. Optimal time delay between epinephrine injection and incision to minimize bleeding. Plast Reconstr Surg. 2013; 131:811-4.



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