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Fracturas peri-clavo trocantérico: Análisis de nuestra experiencia, clasificación y algoritmo terapéutico

Peri-implant fractures in trochanteric nailing: analysis of our experience, classification and treatment algorithm.

  • MANUEL CUERVAS-MONS CANTON - Autor principal(HGU Gregorio Marañon)
  • FELIX MORA ALAÑON(Hospital del Tajo)
  • JESUS LOPEZ FERNANDEZ(HU Infanta Leonor)
  • ALVARO MARTÍNEZ AYORA(HGU Gregorio Marañon)
  • FRANCISCO CHANA RODRIGUEZ(HGU Gregorio Marañon)
  • JAVIER VAQUERO MARTIN(HGU Gregorio Marañon)
Autor para correspondencia:

MANUEL CUERVAS-MONS CANTON
HGU Gregorio Marañon
email: manuel.cuervasmons@gmail.com

Resumen

Objetivo: Analizar nuestra experiencia con las fracturas peri-clavo trocantérico, definir una clasificación y diseñar un algoritmo terapéutico. 

Material y métodos: Estudio analítico observacional retrospectivo en pacientes diagnosticados de fractura peri-clavo trocantérico, con 29 casos, 56 controles. Análisis de datos demográficos, tipo de fractura y características de la osteosíntesis tras la fractura pertrocantérea de fémur. Análisis de las radiografías postoperatorias: tip to apex distance(TAD), calidad de reducción de la fractura, punto de entrada del clavo, lesión del calcar, apoyo del tornillo en la cortical lateral, y localización del tornillo cefálico. Tiempo mínimo de seguimiento 24 meses, con análisis de  complicaciones y valoración de la capacidad funcional final. 

Resultados: La edad fue significativamente menor en los controles (79 años) respecto a los casos (82 años, p=0,014), sin diferencias entre grupos respecto a sexo (p=0,4), lado (p=0,16), fracturas previas (p=0,26) ni patrón de fractura (p=0,7). Encontramos diferencias en la presencia de comorbilidades (OR=2,33; p=0,043) y el consumo de medicación habitual (OR= 4,66; p=0,003). Sin diferencias en características de la osteosíntesis, análisis radiológico postoperatorio, ni complicaciones durante el seguimiento. La capacidad funcional final fue superior en los controles (p=0,0001). 

Conclusión: La fractura peri-clavo no es una complicación fractura-dependiente ni osteosíntesis-dependiente según nuestros resultados, sino asociada a factores paciente-dependiente, siendo el principal factor de riesgo la polimedicación. Proponemos una clasificación topográfica diagnóstico-terapéutica, siendo el nuevo enclavado la opción frecuentemente más válida de tratamiento.

Abstract

Objective: Analyze our experience with peri-implant fractures in trochanteric nailing, define a classification and design a treatment algorithm.
 
Material and methods: Retrospective observational analytic study. Patients diagnosed with peri-implant fracture in trochanteric nailing between 2000 and 2010: 29 cases, 56 controls. Demographics, fracture pattern, osteosynthesis, tip to apex distance (TAD), follow-up, complications and final functional capacity were analyzed. Minimum follow-up time 24 months.
Results: Mean age lower in controls (79y) than in cases (82y, p = 0.014). Differences found in the presence of comorbidities (OR= 2,33; p=0.043) and regular medication use (OR=4,66;, p=0.003). Radiography analysis : low interobserver variability (k=0,91; IC del 95%: 0,87-0,96). Groups comparable on fracture pattern and osteosynthesis characteristics. Better final functional capacity in control group (p = 0.0001). 

Conclusion: Peri-implant fracture in trochanteric nailing is not a fracture-dependent or osteosynthesis-dependent complication, but associated to patient-dependent factors, being the principal risk factor the polymedication. Final functional capacity is poor compared to controls, the prevention of this complication must be the main goal. We propose a topographic diagnostic-therapeutic classification, being the new nailing the most valid treatment option.

 
: fractura peri-clavo, enclavado trocantérico fémur, peri-implante, Gamma
: Trochanteric nailing, Intertrochanteric femur fracture, Peri-implant fractures.

Introducción

El envejecimiento progresivo de la población esta produciendo un aumento en la incidencia de patologías como la fractura del extremo proximal del fémur [1][2], que actualmente se considera una enfermedad epidémica asociada a una elevada morbilidad, mortalidad y coste económico [1][2]. Se estima que en las próximas dos décadas esta cifra se duplicará [3], con el consiguiente aumento de casos de complicaciones en relación al tratamiento de las mismas [4]. Actualmente el desmontaje por efecto "cut-out" se considera la complicación más frecuente [1][5][6]. Sin embargo, los avances en los implantes utilizados unidos al manejo postoperatorio en unidades de ortogeriatría, ha producido una mejora en los resultados funcionales de nuestros pacientes [7] y por consiguiente un aumento de actividad en la población geriátrica. Este fenómeno ha producido, de manera proporcional, un incremento en complicaciones menos frecuentes como son las fracturas peri-implante [8], teniendo mayor incidencia con el uso de dispositivos intramedulares [9], conocidas como fracturas peri-clavo.

Existen gran variedad de opciones terapéuticas para este tipo de fracturas, pero debido al tipo de paciente y a la variedad de patrones de fractura, no existen actualmente algoritmos de tratamiento útiles para el cirujano ortopédico [8] que nos orienten en el tratamiento óptimo de nuestros pacientes.

El objetivo principal de nuestro estudio fue analizar nuestros resultados en las fracturas peri-clavo trocantérico. Como objetivos secundarios, queremos cuantificar la mejoría funcional tras el tratamiento, definir una clasificación y ofrecer un algoritmo terapéutico.

 

Material y metodología

Realizamos un estudio analítico observacional retrospectivo donde se incluyeron todos los pacientes adultos consecutivos con el diagnóstico de fractura peri-clavo tras el tratamiento con enclavado trocantérico, atendidos en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología de nuestro hospital, entre el 1 de Enero de 2000 y el 31 de Diciembre de 2010. Mediante el registro de intervenciones quirúrgicas, se identificaron 3.105 pacientes intervenidos de fractura pertrocantérea de fémur durante el periodo de estudio, identificándose 59 casos de fractura peri-clavo (1,9%) que formaron el grupo de casos. Se seleccionó un grupo control de 59 pacientes de manera aleatoria entre los pacientes intervenidos de fractura pertrocantérea en el mismo periodo, que no habían presentado el factor de estudio, obteniendo una muestra de 118 pacientes (59 casos, 59 controles). Se excluyeron de la población analizada a aquellos pacientes que no tuvieran un registro completo de datos clínicos (datos demográficos, pruebas radiológicas pre y postquirúrgicas, hoja de intervención) o no tuvieran un seguimiento mínimo de 24 meses. De los 118 pacientes, treinta y tres (27,96%) fueron excluidos del análisis (30 casos y 3 controles). Los 85 pacientes restantes, 29 casos y 56 controles (17 varones y 68 mujeres, de edad media 81, DE: 9; rango: 48-100) años fueron la población estudiada.

En el análisis de los datos demográficos y generales, se obtuvo una edad significativamente menor en los controles (79 años) respecto a los casos (82 años, p=0,014), con una mayor presencia de comorbilidades (OR= 2,33; p=0,043) y consumo de medicación habitual (OR= 4,66; p=0,003) en el grupo de casos. En el resto de parámetros demográficos, no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, como se muestra en la tabla 1. En la figura 1 se muestra la distribución del patrón de fractura según la clasificación de AO, sin diferencias entre ambos grupos (p=0,7). 
 
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes y se analizaron datos demográficos: edad, sexo, enfermedades concomitantes, tratamiento habitual (definiendo como polimedicados aquellos que consumían 3 o más fármacos), fracturas previas; tipificación de la fractura (según la clasificación de Müller AO/OTA) [10], tiempo hasta la intervención, características de la osteosíntesis (encerrojado distal, apoyo en la cortical lateral, compresión interfragmentaria), análisis de radiografías postoperatorias [5] ("tip to apex distance" o TAD, calidad de reducción de la fractura, punto de entrada del clavo), tiempo hasta la carga y estancia media hospitalaria. El TAD se calculó en las radiografías postoperatorias inmediatas con la siguiente fórmula [5]:
TAD = Xap*(Dreal/Dap) + Xlat*(Dreal/Dlat) 
siendo X la distancia en milímetros de la punta del tornillo al ápice de la cabeza femoral en la radiografía AP (Xap) o en la radiografía lateral (Xlat), D el diámetro del tornillo medido en la radiografía AP (Dap) o en la radiografía lateral (Dlat), y Dreal el tamaño real del implante.

Las radiografías de control postoperatorio fueron examinadas independientemente por dos investigadores diferentes (FM y JLF) que evaluaron los siguientes aspectos: (a) si la reducción de la fractura era satisfactoria o deficitaria, según una modificación de los criterios de reducción [5], basados en la alineación y el desplazamiento de la fractura en la radiografía postoperatoria. Se consideró satisfactoria si existía alineación neutra o ligero valgo en la radiografía anteroposterior, menos de 20º de angulación en la radiografía axial y desplazamiento inferior a 4 mm de los fragmentos. Se consideró deficitaria si no cumplía todos los criterios. (b) si el punto de entrada del clavo era correcto o excéntrico, (c) si existía o no lesión del cálcar y (d) si existía o no apoyo de tornillo cefálico en cortical lateral. Los casos no concordantes, se analizaron conjuntamente tomando una decisión consensuada.

Durante el seguimiento se analizó la existencia de complicaciones y el tiempo hasta la fractura peri-clavo. Tras la aparición de la fractura peri-clavo se realizó un análisis descriptivo del grupo casos, donde se analizó el trazo de fractura [10] y la localización, el tipo de tratamiento recibido (nuevo enclavado, reducción abierta y fijación interna u ortopédico), el tiempo hasta la carga, la estancia media hospitalaria, el tiempo medio de seguimiento y la presencia de complicaciones durante el mismo.

La localización del trazo de fractura se clasificó en: subtrocantérea (definida como aquella comprendida desde la base del cuello femoral, el trocánter mayor y el trocánter menor, hasta 5 cm por debajo del mismo), diafisaria (a lo largo de la longitud del calvo), distal a la punta del clavo (desde el margen inferior del clavo hasta la unión diafiso-metafisaria femoral), y supracondílea (definida como región comprendida entre la base de los cóndilos femorales y la unión diafiso-metafisaria femoral).

Se comparó la capacidad funcional final entre grupos al finalizar el seguimiento, valorada según una escala ordinal [11]: 0 = descarga, 1 = andador, 2 = dos bastones ingleses, 3 = un bastón, 4 = deambulación independiente sin ayudas.

Se realizó un análisis estadístico de los datos obtenidos con el programa SPSS 18.0, expresando los datos en: media aritmética (± desviación estándar; rango) o mediana (± rango intercuatílico) en el caso de variables de distribución asimétrica. El contraste de hipótesis se realizó mediante las pruebas de Chi Cuadrado, el test exacto de Fisher y la prueba no paramétrica de la U de Mann-Whitney. Se consideró estadísticamente significativo una p ≤ 0,05.

Resultados

En el análisis de los datos de la intervención observamos que todos los pacientes fueron tratados inicialmente mediante enclavado con clavo Gamma® (Stryker®, Kalamazoo, MI, USA), usando el clavo Gamma trocantérico® en 66 pacientes (19 casos, 47 controles) y el clavo Gamma3® en 19 pacientes (10 casos y 9 controles). El cambio de clavo se debió a la modificación del modelo por parte del departamento de compras del hospital.

Se realizó un análisis de las características de la osteosíntesis según la hoja de intervención, y no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (Figura 2). En el análisis de radiografías de control, realizado por parte de dos investigadores diferentes, se obtuvo un índice de concordancia muy bueno (k=0,91; IC del 95%: 0,87-0,96), sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la reducción de la fractura, el punto del entrada del clavo o la lesión del calcar (Figura 2).
  El TAD medio en el grupo control, 28,66 (DE: 10,77; rango: 3,9-70) mm, fue superior al del grupo de casos, 20,04 (DE: 5,2; rango: 10,5-30) mm, aunque las diferencias obtenidas no fueron estadísticamente significativas (p=0,07).

Durante la estancia hospitalaria, se autorizó la carga a los pacientes con dos bastones ingleses en 25 pacientes del grupo de casos (86,2%) y en 43 de los controles (76,78%) (p=0,39), con una mediana hasta la carga de 3 días en ambos grupos (Casos Me=3 días, P25-P75: 2-11; Controles Me=3 días; P25-P75: 2-4; p=0,88). La estancia media hospitalaria en nuestros pacientes fue de 16 (DE: 8; rango 6-38) días, en el grupo de casos y de 14 (DE: 7; rango: 5-33) días, en el grupo de controles (p=0,38).
La fractura peri-clavo se produjo con una mediana de 42 días (P25-P75: 15-210), de los cuales 28 pacientes (96,55%) se produjeron por traumatismos de baja energía y el 1 paciente (3,45%) no refería antecedente traumático. Sólo uno de nuestros pacientes presentó lesiones asociadas al traumatismo (un caso de traumatismo craneoencefálico leve que no precisó tratamiento específico) y ninguna de las fractura fue abierta. Se produjo rotura del material de osteosíntesis en un paciente (3,45%), produciéndose la fractura a los 730 días del enclavado. La localización de las fracturas peri-clavo se muestra en la figura 3.
  Tras la fractura peri-clavo, ningún paciente recibió tratamiento ortopédico y la intervención quirúrgica se realizó con una media de 9  (DE: 7; rango: 1 - 30) días, desde la fractura peri-clavo, realizándose diferentes técnicas: (i) encerrojado distal del clavo en 5 pacientes (17,2%), (ii) extracción del material de osteosíntesis y nuevo enclavado en 22 pacientes (75,9%): 18 con clavo Gamma3 largo® (Stryker®, Kalamazoo, MI, USA), ®) y 3 con clavo T2 anterógrado de fémur® (Stryker®, Kalamazoo, MI, USA) y (iii) reducción abierta y fijación interna con placa (RAFI) en 2 pacientes (6,9%).
De nuestros pacientes, ninguno  tenía antecedentes de cirugía o patología sobre la extremidad distal del fémur afecto que pudiera influir en el tratamiento (artroplastia total de rodilla, RAFI de fractura supracondílea de fémur, secuelas de fracturas tratadas ortopédicamente,…). Clasificados en función de la localización de la fractura, los diferentes tratamientos se distribuyeron según se muestra la figura 4.
  En todos los pacientes se realizó un seguimiento mínimo de 24 meses desde la fractura inicial: en el grupo de casos una media de 29 meses (P25-P75:24-32) y en el de controles de 39 meses (P25-P75: 24-56; p=0,15). Globalmente se produjeron complicaciones médicas en el 27,05% de los pacientes (23 casos) de las cuales el 4,70% (4 casos) fueron en relación a la fractura pertrocantérea (infección de la herida quirúrgica y hematoma persistente). Un total de 8 pacientes del grupo de los casos (27,58%) presentaron alguna complicación médica previa a la fractura peri-clavo que precisó ingreso hospitalario (descompensación cardiaca, respiratoria,…) de los cuales sólo una (3,44%) fue en relación a la intervención (infección de la herida).
Tras el tratamiento de la fractura peri-clavo, dos de los pacientes (6,89%) presentaron complicaciones: un caso de desmontaje de la placa y un caso de fractura de fémur contralateral, y se produjeron 3 fallecimientos (10,34%), a los 24, 26 y 27 meses de seguimiento respectivamente. En el grupo control, 15 pacientes (26,8%) presentaron complicaciones que requirieron ingreso hospitalario: 2 casos infección herida quirúrgica (3,57%), un caso de neumonía (1,78%) y un caso hematoma persistente (1,78%); y se produjeron 2 fallecimientos (3,57%). No encontramos diferencias estadísticamente significativas (p=0,37) entre ambos grupos respecto a la presencia de complicaciones postquirúrgicas tras la fractura pertrocantérea de fémur.
Se valoró la escala funcional final de los pacientes al alta del seguimiento según la escala ordinal: 0 = descarga, 1 = andador, 2 = dos bastones, 3 = un bastón, 4 = sin ayudas). La capacidad funcional final del grupo control fue superior a los casos, con diferencias estadísticamente significativas (p=0,001) entre ambos grupos (Figura 5).
 
Tabla 1. Distribución de datos demográficos
  Global (n=85) Casos (n=29) Controles (n=56) p
Edad (años) 81,1 82,79 79,45 0,014 
  n % n % n %  
Sexo
    Mujer
    Varón
            0,4
 
68 80 24 82,75 44 78,57
17 20 5 17,24 12 21,42
Lado
   Izquierdo
   Derecho
            0,16 
37 43,52 10 34,48 27 48,21
48 56,47 19 65,51 29 51,78
Fracturas previas 16 18,82 7 24,13 9 16,07 0,2
Enf. concomitantes 54 63,52 22 75,86 32 57,14 0,043
Polimedicación (>3 fármacos) 31 36,47 16 55,17 15 26,78 0,003
 
Tabla 2. Algoritmo terapéutico de fracturas peri-clavo trocantérico
Fractura periclavo trocantérico
¿Localización?
Subtrocantérea Diafisaria Distal Supracondílea
Tipo A Tipo B Tipo C Tipo D
¿Tiempo de evolución3?
< 6 meses3 > 6 meses3
Reducción cerrada y encerrojado distal EMO1 y enclavado
Clavo trocantérico
EMO1 y enclavado Clavo anterógrado RAFI2
(Extracción de material de osteosíntesis; Reducción abierta y fijación interna; Tiempo desde la intervención de la fractura pertrocantérea)
 


Discusión

Las fracturas peri-clavo son actualmente una complicación poco frecuente de los enclavados trocantéricos con una incidencia situada según las últimas revisiones entre el 0,6 y el 1,5 % [12-14]. Sin embargo, en estudios más antiguos la incidencia era más elevada, entre el 6 y el 17% [12]. Se cree que esta disminución de la incidencia en las últimas décadas se debe a la mejora de los dispositivos intramedulares y de la técnica quirúrgica [12]. A pesar de esta disminución global, actualmente esta complicación está sufriendo a un ligero aumento en números absolutos debido al incremento en la incidencia de las fracturas pertrocantéreas de fémur asociado al envejecimiento de la población, aumentando de 50 a 450 casos por 100.000 habitantes [15] en series previas hasta 511 casos por 100.000 habitantes mayores de 65 años en nuestro país [16]. La heterogeneidad de los patrones de fractura, asociado a la pluripatología de los pacientes, representa un reto a la hora de decidir la actitud terapéutica correcta, ya que no existe suficiente evidencia publicada sobre los resultados de las diferentes opciones terapéuticas. En nuestro estudio analizamos una de las series más largas de fracturas peri-clavo publicadas tras el tratamiento de fracturas pertrocantéreas con el mismo dispositivo, el clavo Gamma3®, junto con la revisión de compliaciones del enclavado Gamma®, realizada por el CTO de Estrasburgo [12], obteniendo un 1,9% de fracturas peri-clavo, inferior a estudios previos, aunque según el meta-análisis de ensayos clínicos realizado por Bhandari et al., [13] sobre 1585 pacientes, la tendencia es a disminuir esta incidencia con los nuevos diseños del clavo situándola entre 0,6 y 1,5 % en los estudios más recientes [12-14]. Al analizar las posibles causas de la fractura peri-clavo nos planteamos tres posibles factores influyentes: los factores dependientes del paciente, los dependientes de la fractura y los dependientes de la osteosíntesis.

Factores dependientes del paciente

Las fracturas del macizo trocantéreo se producen principalmente en la población anciana, pero esta población es muy heterogénea. El sexo, según nuestros resultados, no parece ser un marcador de riesgo, ni existe preferencia por un lado, sin embargo en nuestros casos existe una edad media superior (p=0,014) que en los controles, con una mayor prevalencia de enfermedades concomitantes (p=0,043) y de pacientes polimedicados (p=0,003), ambos factores relacionados a la edad y que según nuestros datos suponen un riesgo de más del doble de sufrir una fractura peri-clavo en el caso de las enfermedades concomitantes (OR=2,33) y de cuatro veces más en los pacientes polimedicados (OR=4,66). A la vista de estos resultados podemos pensar que la edad si constituye un marcador de riesgo para las fracturas peri-clavo, a diferencia de las conclusiones de revisiones previas [12].

Factores dependientes de la fractura

Podríamos pensar que patrones de fractura más inestables, justificarían una mayor tasa de fractura peri-clavo, al presentar mayor solicitud mecánica al implante, sin embargo nosotros no hemos encontrado diferencias entre casos y controles (p=0,7), no constituyendo en nuestra opinión un factor de riesgo para la aparición de complicaciones. Autores como Bojan et al., [12] creen que el desarrollo de fracturas peri-clavo esta en relación con numerosos factores paciente-dependiente, incluyendo entre estos la geometría de la fractura inicial. Sin embargo, según nuestros datos creemos que con los nuevos dispositivos este factor no influye en el desarrollo de esa complicación, y son los factores asociados al paciente (la edad, la polimedicación y la medicación concomitante) los que podrían influir en una mayor tasa de caídas en nuestros pacientes, que conllevaría a esta complicación.

Factores dependientes de la osteosíntesis

Una correcta osteosíntesis es la principal herramienta para la prevención de las complicaciones [5] y la baja tasa de complicaciones (0,6% de fracturas femorales en su serie de 3.066 enclavados Gamma®) está probablemente relacionada con una estricta adherencia a una técnica quirúrgica apropiada [12]. Sin embargo, en nuestra serie las características de la osteosíntesis no difieren entre ambos grupos: la presencia de encerrojado distal (p=0,276), la localización en el cuello en el tercio superior, medio o inferior del tornillo cefálico (p=0,9), la entrada excéntrica del clavo (p=0,9), el apoyo del calcar (p=0,157), la compresión interfragmentaria (p=0,061), o el apoyo del tornillo cefálico en la cortical lateral (p= 0.24). A pesar de los datos obtenidos en estudios previos, que relacionaban una mayor incidencia de fractura peri-clavo con la realización de un encerrojado distal, en este estudio, de acuerdo con revisiones previas [12], no parece que haya significación estadística que justifique una aumento de la fractura peri-clavo como consecuencia del tratamiento inicial mediante encerrojado distal asociado al enclavado, especialmente tras la introducción de los dispositivos de última generación. Bhandari et al., [13] coinciden con esta conclusión, opinando que el riesgo de fracturas peri-clavo con el clavo Gamma® se ha resuelto debido a la mejora de los implantes y al desarrollo de la curva de aprendizaje con este dispositivo. En cambio, al analizar un posible déficit de reducción de la fractura sí que encontramos diferencias entre ambos grupos, presentándose un déficit de reducción de la fractura en un 15,4% de los casos frente a un 39,3% del grupo control (p=0,02). El análisis de las radiografías de control tiene un componente subjetivo, por eso el análisis se realizó por parte de dos investigadores diferentes, siendo las variables evaluadas por cada investigador, y a pesar de esta subjetividad, obtuvimos un índice de concordancia entre los dos investigadores muy bueno (k=0,91), lo que nos da más fiabilidad a la hora de interpretar nuestros resultados. El principal factor predictor de fallo del enclavado es un TAD superior a 25 mm [5][17][18], aunque estudios más recientes abogan por una distancia superior a 20 mm [19]. Estudios previos [20] concluyen que la tasa de complicaciones, incluida la fractura peri-clavo, disminuye al 1% con una correcta osteosíntesis basándose en el TAD y el apoyo de la cortical lateral. Pero el número de fracturas en nuestro estudio es similar a estudios previos [12-14] y obtuvimos unos parámetros radiológicos correctos, con un TAD medio en el grupo de casos de 20 (DE: 5,27; rango: 10,5 - 30) mm y de 28 (DE: 10,79; rango: 3,9-70) mm en el grupo control, por lo que no podemos asegurar que estos parámetros sean la principal causa de la fractura peri-clavo. Esto nos lleva a descartar la posibilidad de una síntesis precaria como factor de riesgo para la fractura peri-clavo, pues fue correcta desde el punto de vista radiográfico en la gran mayoría del grupo casos. Por otro lado, estas diferencias podrían inducir a pensar que una correcta reducción de la fractura o un TAD inferior a 20 mm, factores interrelacionados entre ellos y presentes en nuestro grupo de casos, son factores de riesgo para sufrir una fractura peri-clavo, sin embargo basados en nuestra experiencia asociamos estas diferencias entre grupos a un posible sesgo de selección al realizar un estudio de casos-control.

Otro factor a tener en cuenta es la fatiga del material, ya que la rotura del material de osteosíntesis antes de la consolidación de la fractura es bien conocida, incluyendo la rotura del clavo y de los tornillos de bloqueo [21], pero en nuestra serie solo tuvimos un caso de fractura peri-clavo por rotura de material, que se produjo a los 730 días de la intervención, por lo que no disponemos de datos suficientes para su estudio.

Recuperar la capacidad funcional previa a la fractura pertrocantérea en estos pacientes continúa siendo un reto importante, no sólo por el evento inicial sino por la presencia de la fractura peri-clavo, una complicación añadida que produce un retroceso en el proceso de rehabilitación de nuestros pacientes. Debido al deterioro inicial de nuestros pacientes, pensamos que las escalas funcionales de cadera más utilizadas no son extrapolables a pacientes como los de nuestra serie, por eso analizamos la capacidad funcional según una escala ordinal simplificada que analiza el tipo de deambulación obtenida al final del seguimiento, con o sin ayudas técnicas;  y nuestros datos sugieren que los pacientes que sufren una fractura peri-clavo obtienen peores resultados funcionales que los que no (p=0,0001). La recuperación del patrón de marcha difiere en los pacientes en función de la edad y el tiempo transcurrido hasta la carga y desde la intervención, obteniendo una recuperación máxima tras la fractura de cadera a los 12 meses de la intervención en la población mas anciana [22]. En nuestro estudio no hemos encontrado diferencias en el tiempo transcurrido hasta autorización de la carga (3 días ambos grupos), que pudiera justificar una menor recuperación funcional inicial de nuestros pacientes del grupo de casos, y la valoración de la capacidad funcional se realizó al finalizar el seguimiento (control 39 meses, casos 29 meses; p=0,15), por lo que en nuestra opinión las diferencias se deben a la necesidad de un tratamiento para la fractura peri-clavo, con los riesgos asociados al evento, y las complicaciones derivadas del tratamiento y la estancia hospitalaria. Se estima que el 10% de los pacientes serán incapaces de caminar al año tras una fractura de cadera [3], pero según nuestros resultados, el 40% de los pacientes con fractura peri-clavo no deambulaban pasados dos años de seguimiento, frente a solo el 9,3% de los que no sufrieron esta complicación. Podríamos afirmar a luz de estos resultados, que la capacidad funcional de estos pacientes es menor de lo esperable a una población similar tras el tratamiento de una fractura pertrocantérea de fémur.

Clasificación y algoritmo terapéutico

Actualmente, no existen clasificaciones de fracturas peri-clavo trocantérico. Existen algunas, como la de Vancouver [2], que nos ayudan a clasificar y decidir la acción terapéutica en fracturas peri-protésicas de fémur, pero no contamos con un equivalente para las fracturas peri-clavo. Según nuestros resultados, el patrón de fractura peri-clavo no aporta tanta información como la localización de la misma, en términos de estabilidad de la osteosíntesis previa, por eso nos inclinamos por una clasificación topográfica en cuatro tipos: (A) subtrocantérea, (B) diafisaria, (C) distal al clavo y (D) supracondílea. En pacientes de estas características nuestro objetivo es intentar recuperar la capacidad funcional previa y minimizar la agresión terapéutica debido al retroceso que se produce en el periodo de recuperación, por eso abogamos por el tratamiento menos agresivo posible.
Las fracturas tipo A o subtrocantéreas pueden interferir con la estabilidad del enclavado previo, y se podrían beneficiar de una extracción de material y nuevo enclavado largo. Sin embargo, si no se produce un desmontaje de la osteosíntesis que nos obligue a una nueva reducción y enclavado, creemos que los riesgos asociados al fresado del canal (mayor tiempo quirúrgico, sangrado) nos llevan a optar por una opción más conservadora, que pasa por el encerrojado distal del clavo, con resultados esperanzadores.

Las fracturas tipo B o diafisarias, y las tipo C o distales al clavo, no interfieren con la estabilidad cervicodiafisaria, por eso abogamos por una extracción del material de osteosíntesis (EMO), reducción y síntesis con enclavado femoral anterógrado, respetando de esta manera la biología del cuello cervical. Pero hemos de tener en cuenta que la fractura peri-clavo se produce de manera temprana (Me=42 días), donde el macizo trocantéreo no ha consolidado, siendo un factor a valorar. De esta manera, si el macizo trocantéreo está consolidado, pensamos que los pacientes se pueden beneficiar de un enclavado femoral anterógrado. Si por el contrario la fractura inicial aún no ha consolidado, creemos que es mejor utilizar un enclavado trocantérico tipo Gamma largo®. Es difícil estimar un tiempo exacto de consolidación, ya que estos en pacientes debido a su comorbilidad, la falta de actividad y la polimedicación, se retrasa el proceso de consolidación del hueso. A pesar de ello, creemos que el límite temporal de 6 meses da un margen de seguridad suficiente, siempre que se evidencie callo de fractura radiológico.

Las fracturas tipo D o supracondíleas no interfieren con la osteosíntesis de la fractura previa, por eso creemos que no deberían formar parte de esta clasificación y ser tratadas como fracturas supracondíleas al uso, con reducción abierta y fijación interna.

Por eso, basados en esa clasificación y con los datos de nuestro estudio, ofrecemos una clasificación (Figura 6) y un algoritmo terapéutico (Tabla 2) para estas fracturas.
  En base a nuestro resultados, no creemos que la fractura peri-clavo sea una complicación fractura-dependiente ni osteosíntesis-dependiente, ya que un patrón de fractura inestable, una osteosíntesis precaria, o un montaje más rígido con encerrojado distal, no pueden explicar la aparición de la fractura peri-clavo. Los factores relacionados con la correcta osteosíntesis son de vital importancia para la prevención de complicaciones, como el desmontaje por efecto cut-out [5][12], pero la fractura peri-clavo creemos es una complicación asociada a factores paciente-dependiente, siendo el principal factor de riesgo la polimedicación, un factor asociado a la edad, que quizá sea el principal marcador de riesgo. Por ello, en nuestra opinión la única herramienta que tenemos para prevenir estas fracturas pasa por la inclusión de estos pacientes en unidades de ortogeriatría y rehabilitación, siendo el paradigma de equipo terapéutico multidisciplinar por excelencia [23], para mejorar el control de nuestros pacientes y evitar posibles caídas futuras.  

Referencias

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